Восстановление проходимости семявыносящих путей. Методы обследования и лечения мужского бесплодия Непроходимость семенных протоков причины

Закупорка семявыносящих путей – одна из наиболее частых причин мужского бесплодия. В 40-50 % случаев невозможности зачать ребенка причиной является неспособность мужчины оплодотворить яйцеклетку. Помимо аномалии сперматозоидов, к мужскому бесплодию приводит невозможность сперматозоидов пройти через семявыносящие протоки. Именно поэтому данная патология требует особой настороженности со стороны урологов и самих мужчин. Несвоевременное выявление закупорки семявыносящих протоков может привести к необратимому бесплодию.

Семявыносящие протоки у мужчин представлены в виде канатиков, длина которых достигает до полуметра. Они достаточно тонкие, до 3 мм в диаметре, и условно разделены на 4 части: яичковая, канатиковая, паховая и тазовая. Достаточно длинные канатики проходят позади яичек, в составе семенного канатика, через паховое кольцо в паховом канале и в полости малого таза. Поэтому причины, которые могут обуславливать закупорку семявыносящего протока, разнообразны.

Наиболее частые:

• Воспаление яичка и его придатка (орхит и эпидидимит);
• Травмы органов половой системы, которые могут возникать при ударах в область паха либо во время медицинских манипуляций;
• Опухолевые процессы или кисты яичка;
• Кисты в самих семявыносящих протоках;
• Врожденные аномалии развития половой системы.

Наиболее часто встречается орхит, эпидидимит или сочетание данных заболеваний (орхоэпидидимит). В большинстве случаев патология вызывается инфекцией, реже – как следствие аллергической реакции. Инфекция в яички и придатки попадает несколькими путями:

1. восходящим из уретры при несоблюдении личной гигиены.
2. во время оперативных вмешательств на половых органах.
3. из другого очага инфекции в организме.

Возбудителями орхоэпидидимита могут быть различная специфическая (гонококки, уреаплазма, хламидии и др.) и неспецифическая флора (стафилококки, стрептококки и др.). Закупорка семявыносящих протоков чаще возникает на фоне хронического воспаления яичек и придатков. Острые процессы, которые были своевременно выявлены и пролечены, крайне редко приводят к нарушениям оттока семенной жидкости.

Травмы области паха могут приводить к образованию гематом, которые извне сдавливают семявыносящие протоки, тем самым нарушая отток семенной жидкости. Также травмы являются причиной рефлекторного спазма семявыносящих путей, так как они содержат мышечные волокна, склонные к спазмированию при воздействии неблагоприятных условий.

Киста семявыбрасывающего протока у мужчин встречается редко и является осложнением инфекционного процесса в органах половой системы. В данном случае отток семенной жидкости нарушается за счет округлого образования в просвете протока (кисты).

Аномалии развития половых органов, приводящие к закупорке семявыносящих протоков, встречаются также редко.

Зачастую возникают трудности в установлении причины закупорки из-за сложности определения, в каком именно отделе нарушена проходимость семенной жидкости.

Симптомы

Признаки, по которым можно заподозрить закупорку семявыносящих протоков, разнообразны, так как спектр причин, приводящих к обтурации, широкий.

В случае, если непроходимость наступила вследствие воспалительного процесса в придатках или яичках, основными симптомами являются:

• Боль в мошонке, которая отдает в пах, спину или бедро;
• Повышение температуры тела;
• Одностороннее увеличение и покраснение мошонки;
• Общая слабость, недомогание, головные боли.

Данные симптомы появляются остро и быстро нарастают. Одна из половин мошонки в данном случае может увеличиваться более чем в 2 раза. В случае хронического орхоэпидидимита симптомы выражены слабее, боль не резкая, а увеличение мошонки может полностью отсутствовать.

В случае наличия опухолевого процесса, симптомы могут длительное время полностью отсутствовать, и единственное, на что будет жаловаться мужчина – невозможность иметь детей. Новообразования начинают проявляться только при достижении больших размеров, часто на терминальных стадиях. К симптомам опухолей относятся:

1. задержка мочеиспускания;
2. появление в моче крови;
3. наличие выпячиваний в области паха;
4. эректильная дисфункция.

Аномалии развития половых органов редко себя проявляют в детском возрасте, но родителям всегда следует быть внимательными в данном вопросе.

Диагностика

Следствием обтурации семявыносящих протоков является парвисемия. Парвисемия – это состояние, при котором у мужчины выделяется малое количество эякулята (менее 2 мл). Поэтому одним из основных методов диагностики данного заболевания является спермограмма.

Что необходимо оценивать в спермограмме:

• Количество эякулята;
• Количество подвижных сперматозоидов;
• Соотношение жизнеспособных и нежизнеспособных сперматозоидов.

Количество эякулята позволит оценить, действительно ли есть нарушение оттока семенной жидкости. В случае нормального количества спермы данную патологию можно полностью исключить. Если же отмечается парвисемия, необходимо дальнейшее обследование.

Определение количества и качества сперматозоидов необходимо для определения процесса созревания – нормально ли он происходит или есть отклонения. В случае нарушенного процесса сперматогенеза лечение обтурации семявыносящих протоков будет неэффективным и не приведет к устранению бесплодия.

Помимо спермограммы, для установления локализации поражения и возможной причины процесса используют метод УЗИ. С его помощью можно визуализировать внутренние мужские половые органы и выявить отклонения в них. При обнаружении опухолеподобных образований обязательным является проведение биопсии.

Также пациенту следует провести общеклинические исследования: общий анализ крови и мочи. Они помогают установить наличие в организме мужчины воспаления в случае, если причиной обтурации стал орхит или эпидидимит. При подозрении на инфекционный процесс рекомендуется взять мазок из уретры на определение микрофлоры.

Лечение

Процесс восстановления проходимости семявыносящих путей длительный и может занимать не один месяц. Все зависит от заболевания, которое привело к данному состоянию.

В случае орхита и эпидидимита основой лечения являются антибиотики. Так как причиной воспаления чаще является бактериальная микрофлора, необходимо применять антибактериальный препараты. Начинают курс лечения с антибиотиков широкого спектра действия, к которым относят:

1. пенициллины.
2. цефалоспорины.
3. тетрациклины.
4. фторхинолоны.

Выбирать препарат из этих групп должен исключительно врач, так как неправильно подобранный медикамент может привести к усугублению состояния и необратимости последствий обтурации. Необходимо помнить, что вместе с антибиотиками всегда следует назначать пробиотики. В противном случае есть риск развития дисбактериоза.

Вместе с антибиотиками в комплекс лечения воспаления входят нестероидные противовоспалительные препараты (анальгин, парацетамол, нимесил). Они необходимы для снятия воспалительного процесса, устранение боли (в случае ее присутствия) и снижения температуры тела. Данные препараты также должны применяться под контролем врача, так как одним из их побочных действий является образование язвы желудка.

При опухолевых процессах у молодых мужчин детородного возраста рекомендовано удаление опухоли независимо от того, злокачественный или доброкачественный процесс. При наличии у мужчины пожилого возраста опухоли, которая носит злокачественный характер, также следует прибегнуть к оперативному вмешательству и дальнейшему лечению совместно с онкологами.

Доброкачественные опухоли у пожилых мужчин можно лечить консервативно. Для этого используются препараты группы альфа-адреноблокаторов, которые способны тормозить рост образования и приводить к уменьшению его размеров. Также применяются ингибиторы 5-альфа редуктазы, которые обладают более выраженным эффектом в отличие от альфа-адреноблокаторов.

Если у ребенка была диагностирована врожденная аномалия семявыносящих протоков, ребенок нуждается в операции. Хирургическую коррекцию следует проводить до периода полового созревания, в противном случае процессы будут необратимыми. Оперативное вмешательство заключается в восстановлении проходимости семявыносящих путей и пластики протоков.

Профилактика бесплодия

Так как обтурация семявыносящих протоков – одна из причин невозможности иметь детей, необходимо уделять особое внимание профилактике данного состояния. К мерам предотвращения непроходимости семявыносящих путей в первую очередь относят предупреждение состояний, которые ее вызывают. Обязательно:

• Избегать переохлаждений и переутомлений;
• Допускать только защищенный половой контакт;
• Проходить регулярное обследование у уролога, особенно мужчинам после 40 лет;
• Проводить своевременное лечение общих инфекционных заболеваний.

Своевременное лечение всех заболеваний мужской половой сферы также помогает предотвратить непроходимость семявыносящих протоков, так как данное состояние развивается чаще как осложнение заболевания.

При невозможности в течение длительного времени зачать ребенка мужчине рекомендуется обратиться к врачу. Самостоятельный прием медикаментов без контроля врача может привести только к усугублению процесса.

Эндокринные нарушения достаточно редко являются причинами мужского бесплодия и практически не встречаются при нормальных показателях спермограммы. Показанием для оценки гормонального статуса является наличие изменений в спермограмме (особенно, снижение концентрации сперматозоидов менее 10 млн./мл), нарушение сексуальной функции и выявление других симптомов эндокринного заболевания.

В качестве начального этапа диагностики определяют уровень фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) и тестостерона в крови. При выявлении гипогонадизма назначают повторное исследование общего и свободного тестостерона, а также определяют уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина. При наличии изменений ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина можно установить предварительный дигноз (см. таблицу). У многих пациентов при наличии нарушений сперматогенеза выявляется нормальный уровень ФСГ. Однако выраженное повышение значений ФСГ всегда свидетельствует о нарушении сперматогенеза.

Постэякуляторный анализ мочи

При малом объеме или полном отсутствии эякулята можно заподозрить ретроградную эякуляцию, нарушение фазы эмиссии, обструкцию эякуляторных протоков или гипогонадизм. В подобной ситуации при исключении симптомов гипогонадизма рекомендуется назначать постэякуляторный анализ мочи. Кроме того необходимо убедиться в том, что уменьшение количества эякулята не связано с его неправильным сбором или малым периодом воздержания (менее одного дня).

Обнаружение сперматозоидов в анализе мочи после центрифугирования у пациентов с аспермией или азооспермией может свидетельствовать о ретроградной эякуляции. При наличии олигоспермии и уменьшении количества эякулята выявление значительного количества сперматозодиов в моче указывает на ретроградное семяизвержение.

При двусторонней агенезии семявыносящих протоков и признаках гипогонадизма выполнение постэякуляторного анализа мочи нецелессообразно.

Ультразвуковое исследование

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). При трансректальном ультразвуковом сканировании передне-задний размер семенных пузырьков в норме составляет 1.5 см. При дилатации семенных пузырьков, эякуляторных протоков, а также при наличии срединных кистозных структур в предстательной железе можно предположить полную или частичную обструкцию.

Таким образом, пациентам с азооспермией, у которых пальпируются семявыносящие протоки, и снижено количество эякулята, показано трансректальное ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование мошонки. Большинство патологических изменений в органах мошонки можно выявить путем пальпаторного исследования. Однако, при наличии непальпируемого, но клинически значимого варикоцеле, дополнительных образований или невозможности пальпаторного исследования мошонки показано ее ультразвуковое сканирование для уточнения диагноза.

Специальные методы исследования спермы. Специальные методы исследования спермы не являются необходимыми для диагностики мужского бесплодия. Они могут оказать полезными для определения мужского фактора в некоторых случаях идиопатического бесплодия и выбора ассистированного метода репродукции.

Подсчет лейкоцитов. Повышение количества лейкоцитов в эякуляте может быть причиной инфекции мочеполовой системы и ухудшать показатели жизнеспособности сперматозоидов. Истинная пиоспермия (количество лейкоцитов больше 1 млн./мл) требует исключения инфекционного или воспалительного процесса половых путей.

Тест на антиспермальные антитела (АСА) . Наличие антиспермальных антител в сперме может препятствовать наступлению беременности. Обструкция семявыносящих протоков, перенесенная инфекция, вазовазостомия или вазоэпидидимостомия являются факторами риска появления АСА. Наличие астеноспермии при нормальной концентрации сперматозоидов требует проведения теста на АСА. Многие специалисты рекомендуют исследование на АСА при идиопатическом бесплодии. Лучшим методом исследования прямое является выявление АСА при исследовании спермы. При планировании ЭКО проведение теста на АСА не требуется.

Определение жизнеспособности сперматозоидов . Данный тест позволяет определить степень жизнеспособности сперматозоидов при отсутствии их подвижности, что имеет важное значение для проведения ЭКО.

Посткоитальный тест . Микроскопическое исследование цервикальной слизи через несколько часов после полового акта позволяет выявить наличие в ней подвижных сперматозоидов, а также установить возможные цервикальные факторы бесплодия.

В настоящее время считается, что посткоитальный тест является субъективным методом исследования и не входит в схему рутинного обследования.

Компьютерная спермограмма . Компьютерный метод исследования спермы (CASA) требует сложного оборудования для количественной оценки микроскопической картины или видеозаписи. Благодаря данной методике можно получить объективные данные о количестве, подвижности и морфологии сперматозоидов.

Азооспермия

Диагноз азооспермии устанавливается при отсутствии сперматозоидов не менее, чем в двух микроскопических исследованиях спермы, подвергнутой центрифугированию.

Частота азооспермии в общей популяции составляет 2%. В зависимости от этиологических факторов выделяют пре-тестикулярную, тестикулярную и пост-тестикулярную формы азооспермии. Пре-тестикулярная азооспермия обусловлена гормональными нарушениями и является вторичной недостаточностью яичек. Тестикулярные формы азооспермии (первичная дисфункция яичек, необструктивная азооспермия) связаны непосредственно с патологией самих яичек. Пост-тестикулярная азооспермия может быть обусловлена нарушением эякуляции или обструкцией семяпроводящих путей, что встречается в 40% случаев.

Пре- и пост-тестикулярные нарушения как правило излечимы. В то время как тестикулярные формы нарушения сперматогенеза обычно являются необратимыми. Исключением может быть бесплодие, связанное с варикоцеле.

Первичная дисфункция яичек (необструктивная азооспермия)

При первичном поражении ткани яичек степень нарушения сперматогенеза может варьировать от гипофункции до полной склеротизации семенных канальцев и аплазии ростковых клеток (синдром Кастильо).
Нарушение сперматогенеза может быть следствием прекращения созревания спарматозоидов на уровне сперматоцитов. При такого рода патологии отмечается наличие нормальной популяции клеток Лейдига и Сертоли, а также сперматогоний и сперматоцитов, тогда как сперматиды и сперматозоиды отсутствуют.

Менее серьезным нарушением является гипосперматогенез, при котором отмечается пропорциональное снижение количества всех сперматогенных клеток.

Для оценки степени необструктивной азооспермии принята шкала Johnsen:

Обследование больных с азооспермией начинается со сбора анамнеза и физикального осмотра.

Этиологические факторы и симтомы, выявленные при осмотре пациентов с необструктивной азооспермией:

Методы обследования

В основе диагностики первичной дисфункции яичек лежит оценка спермограммы и определение гормонального статуса. Необходимость дополнительных методов обследования зависит от конкретной клинической ситуации.

Спермограмма . При необструктивной азооспермии объем эякулята остается нормальным. Отсутствие сперматозоидов в эякуляте определяется путем микроскопии после центрифугирования материала.

Гормональные исследования . Уровень фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) обычно зависит от количества сперматогоний. При отсутствии сперматогоний или существенном снижении их числа уровень ФСГ возрастает. Тогда как нормальное число сперматогоний при полном блоке сперматоцитов и сперматид сочетается с нормальными показателями ФСГ. Несмотря на вышесказанное, показатели ФСГ не всегда являются прогностическим фактором состояния сперматогенеза.

Сочетание необструктивных и обструктивных форм азооспермии . У некоторых пациентов наблюдается сочетание необструктивных и обструктивных причин азооспермии при повышенном значении ФСГ. В таком случае больным рекомендуется выполнять биопсию яичек, особенно при подозрении на обструкцию семявыносящих протоков.

Синдром клеток Сертоли (SCOS) . Синдром клеток Сертоли может быть обнаружен у пациентов с нормальным или повышенным уровнем ФСГ. В данном случае на фоне азооспермии обычно имеет место нормальный объем эякулята, повышенный уровень ФСГ, нормальные показатели тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина.

Таким образом, определение уровня тестостерона и ЛГ рекомендуется только при наличии симптомов гипогонадизма.

Биопсия яичек . Биопсия яичек показана для проведения дифференциальной диагностики между обструктивной и необструктивной формами азооспермии у больных с ноормальными показателями ФСГ и объема эякулята.

Кроме того биопсия яичек может быть частью терапевтического процесса у больных необструктивной азооспермией при подготовке к ICSI. Учитывая, что в 50-60% случаев необструктивной азооспермии в яичках встречаются отдельные участки семенных канальцев, содержащие сперматозоиды, проведение бипсии позволяет получить материал для проведения ICSI.

Бипсия яичек является амбулаторной манипуляцией и проводится под местным обезболиванием.

Открытая биопсия . Открытая биопсия яичек производится путем выполнения разрезов по обе стороны от срединного шва мошонки. При помощи ножниц с прямыми браншами получают ткань яичка для гистологического исследования. Для хранения материала нельзя использовать формалин. Наличие открытого доступа позволяет оценить морфологию придатков яичек для исключения механических причин азооспермии.

Перкутанная биопсия . Некоторые авторы отдают предпочтениие чрезкожной биопсии яичек. Перкутанная биопсия более проста в исполнении, однако не всегда позволяет получить достаточное количество материала, необходимого для гистологического исследования.

Аспирационная биопсия . Аспирационная биопсия яичек может быть использована в качестве диагностики азооспермии. По данным некоторых авторов аспирационная техника не так эффективна, как открытая биопсия.

Задачей любого из методов биопсии яичек является получение достаточного количества материала для криопрезервации и дальнейшего использования для ICSI. При наличии подвижности полученных сперматозоидов имеется высокий шанс успешного оплодотворения и имлантации яйцеклетки.

Лечение . В 1993 году был предложен метод ICSI для лечения обструктивной азооспермии. Вскоре было обнаружено, что методика пригодна и в случаях отсутствия сперматогенеза, когда для оплодотворения могут быть использованы аутосперматозоиды, полученные при биопсии яичек.

Таким образом ICSI является единственным методом лечения мужского бесплодия при необструктивной азооспермии. Использование собственных свежих или замороженных сперматозоидов возможно только при наличии последних в биоптатах яичек.

Сперматозоиды обнаруживаются при биоспии яичек у 60% мужчин, страдающих необструктивными формами азооспермии. До выполнения ICSI необходимо провести генетические исследования и кариотипирование для оценки риска возникновения врожденных заболеваний у будущего ребенка.

ICSI успешно проводится с использованием сперматозоидов, подвергшихся криопрезервации. Результаты искусственного оплодотворения с использованием свежей и замороженной спермы существенно не отличаются.

Генетические нарушения

Установлено, что наличие генетических аномалий может являться причиной нарушения сперматогенеза и развития необструктивной азооспермии. Выделяют две группы генетических факторов мужского бесплодия: хромосомные аномалии, приводящие к нарушению функции яичек и микроделеции Y-хромосом, ответственные за нарушение сперматогенеза.

Хромосомные аномалии . Наличие тех или иных хромосомных аномалий встречается в 7% случаев среди мужчин, страдающих бесплодием. Чем больше степень нарушения сперматогенеза, тем вероятнее наличие хромосомной патологии, достигая уровня 10-15% при азооспермии, 5% при олигоспермии и менее 1% при норальных показателях спермограммы.

Наиболее часто встречающимся хромосомным нарушением является синдром Клейнфельтера, представляющий собой анеуплоидию половых хромосом. Фенотип пациентов может варьировать от нормальной мужской конституции до появления симптомов гипогонадизма, включая оволосение по женскому типу и наличие удлиненных конечностей из-за позднего прекращения эпифизарного роста костей.

Как правило, отмечается нарушение функции клеток Лейдига. Уровень тестостерона может оставаться нормальным или быть сниженным, тогда как уровень эстрадиола и ФСГ обычно повышается. Интересно, что при снижении уровня тестостерона либидо может оставаться нормальным, однако это не исключает появление с возрастом необходимости в заместительной терапии тестостероном.

Согласно проведенным исследованиям, продукция сперматозоидов 24,XY возможна у 0,9-2,1% больных с наличием мозаицизма Клейнфельтера и в 1,36-25% случаев кариотипа 47, XXY. Таким образом, часть сперматозоидов может достигать зрелости и быть гаплоидными.

При наличии хромосомных нарушений возрастает риск невынашивания беременности или рождения ребенка с хромосомными или врожденными дефектами. Учитывая вышесказанное, пациентам с необструктивной азооспермией или олигоспермией показано кариотипирование сперматозоидов и проведение генетического анализа до выполнения ICSI. Нельзя имплантировать имбрионы с доказанным синдромом Клейнфельтера.

Аутосомные нарушения . Мужчины, имеющие аутосомные дефекты, иногда обращаются к врачу с проблемами бесплодия, требующими выполнения ICSI. В таком случае показан генетический анализ. Этические аспекты потенциальной угрозы будущему ребенку требуют воздержаться от терапии по поводу бесплодия.

Генетические нарушения, связанные с Х-хромосомой . Мужской кариотип имеет только одну Х-хромосому. Наличие рецессивных заболеваний, связанных с Х-хромосомами, предполагает возникновение данной патологии у дочерей таких пациентов.

Микроделеции Y-хромосом . Микроделеции Y-хромосом встречаются у 10-15% пациентов с необструктивной азооспермией и тяжелой степенью олигоспермии. Микроделеции могут не выявляться обычными методами кариотипирования и требуют проведения специальной ПЦР диагностики. Проведение тестов на наличие микроделеций Y-хромосом перед ICSI не является обязательным, так как маловероятно, что у рожденных мальчиков будут какие-либо фенотипические нарушения. Однако следует помнить и предупреждать пациентов о наследовании данной патологии по мужской линии и вероятности развития бесплодия у рожденных мальчиков.

Пузырный фиброз . Пузырный фиброз является аутосомно-рецессивным заболеванием, наиболее часто встречающимся у кавказцев. Данная патология обусловлена мутацией CFTR гена, локализованного на коротком плече 7-й хромосомы.

Мутация CFTR гена может приводить к развитию врожденной двусторонней аплазии семявыносящих протоков (CVABD). Принятие решениия о проведении ICSI с использованием аутоспермы должно учитывать риск развития пузырного фиброза у ребенка в 25% случаев гетерозигот и 50% случаев гомозигот.

Односторонняя аплазия семявыносящего протока обычно сочетается с отсутствием ипсилатеральной почки. При односторонней аплазии семявыносящего протока мужчины, как правило, остаются фертильными.

Сочетание односторонней аплазии семявыносящего протока и нормальноой анатомии почек, а также двусторонняя аплазия семявыносящих протоков требуют обязательного исключения пузырного фиброза.

Обструктивная азооспермия

Обструктивная азооспермия характеризуется отсутствием сперматозоидов в эякуляте из-за полной двусторонней обструкции семявыносящих путей.

Нарушение проходимости возможно на разных уровнях.

Интратестикулярная обструкция . Интратестикулярная обструкция наблюдается в 15% случаев обструктивной азооспермии и чаще является приобретенной (после перенесенного воспаления, травмы), чем врожденной. Блок на уровне яичек нередко сочетается с обструкцией придатков и семявыносящих протоков.

Обструкция придатков яичек . Обструктивные заболевания придатков яичек являются наиболее частой причиной развития обструктивной азооспермии (30-67%).

Врожденная обструкция придатков яичек в 82% случаев связана с мутацией гена пузырного фиброза и проявляется как двусторонняя аплазия семявыносящих протоков. При этом нередко отмечается отсутствие дистальной части придатков яичек и аплазия семенных пузырьков.

Обструкция на уровне придатков яичек может развиться вследствие механического блока при легочных инфекциях новорожденных (синдром Юнга).
Приобретенная обструкция придатков является вторичной после перенесенных острых гонококковых и субклинических хламидийных эпидидимитов. Кроме того острая или хроническая травма также может привести к развитию эпидидимальной непроходимости.

Хирургическое удаление кист придатков яичек может приводить к развитию азооспермии из-за эпидидимальной обструкции.

Обструкция семявыносящих протоков . Обструкция на уровне семявыносящих протоков обычно является приобретенным состоянием после вазэктомии по поводу стерилизации. Примерно 2-6 % таких пациентов обращаются повторно для восстановления проходимости семявыносящих протоков. После выполненной вазовазостомии эпидидимальный блок развивается в 5-10% случаев, что требует проведения эпидидимовазостомии.

Обструкция семявыносящих протоков может возникнуть после грыжесечения.

Врожденным видом обструкции семявыносящих протоков является их двусторонняя аплазия при пузырном фиброзе.

Обструкция эякуляторных протоков встречается в 1-3% случаев обструктивной азооспермии. Этиологически выделяют обструкцию кистозной и воспалительной природы.

Наличие врожденных кист Мюллерова протока или урогенитального синуса является причиной обструктивной азооспермии. Киста располагается срединно в простате, и в первом случае смещает эякуляторные протоки латерально, сдавливая их, а во втором - опорожнение протоков происходит непосредственно в кисту.

Острый или хронический уретропростатит может являться причиной обструкции эякуляторных протоков.

Обструкция эякуляторных протоков обычно характеризуется уменьшением количества эякулята, расширением семенных пузырьков, уменьшением или исчезновением фруктозы и сдвигом рН семени в кислую сторону.

Функциональная обструкция дистальных семявыносящих протоков . Учитывая, что данная патология часто сопровождается нарушением уродинамики, функциональная обструкция является следствием локальной нейропатии.

Спермограмма в данном случае может варьировать от азооспермии, криптозооспермии до олиго-астено-зооспермии.

Диагностика

Спермограмма . Необходимо как минимум два анализа спермограммы с интервалом в 2-3 месяца для подтверждения диагноза. Уменьшение объема эякулята до 1,5 мл и ниже, снижение содержания фруктозы и усиление кислотности подразумевают наличие обструкции эякуляторных протоков или двусторонней аплазии семявыносящих протоков. При уменьшении количества спермы необходимо выполнить анализ мочи после эякуляции, что при наличии в ней сперматозоидов свидетельствует об эякуляторных нарушениях. Полное отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза в эякуляте подразумевает полную обструкцию семявыносящих путей.

Данные анамнеза . Нижеперечисленные факторы могут быть причиной приобретенной обструкции семявыносящих путей:

• Гемоспермия
• Боль после эякуляции
• Перенесенный уретрит или простатит
• Наличие обструктивных или ирритативных симптомов нижних мочевых путей
• Увеличение, боль, операции на яичках
• Паховые грыжи или травмы паховой области
• Хроническая синопульмонарная инфекция

Клинические данные . Нижеперечисленные данные свидетельствуют о наличии обструктивной азооспермии:

• Объем по крайней мере одного из яичек больше 15 мл (меньший объем яичек при обструктивной азооспермии может свидетельствовать о частичной тестикулярной недостаточности)
• Увеличенный и уплотненный придаток яичка
• Наличие узлов в придатках или семявыносящих протоках
• Отсутствие или частичная атрезия семявыносящих протоков
• Явления уретрита
• Изменения в предстательной железе

Гормональный статус. Уровень ФСГ может оставаться в норме, однако не следует забывать о возможной первичной дисфункции яичек, что может быть причиной азооспермии.

Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование мошонки позволяется выявить изменения яичек, наличие кистозного перерождения или увеличения придатков, отсутствие семявыносящих протоков.

При подозрении на дистальную обструкцию семявыносящих путей показано проведение трансректального ультразвукового исследования. Размеры семенного пузырька более 15 мм в передне-заднем направлении и наличие в нем округлых анэхогенных зон может свидетельствовать об обструкции эякуляторных протоков. ТРУЗИ позволяет установить наличие кист в простате и кальцинатов в эякуляторных протоках.

Инвазивные методы обследования, такие как биопсия яичка, рассечение мошонки и обследование дистальных семявыносящих путей обычно используются при подозрении на приобретенную обструкцию. Рекомендуется объединять исследовательскую и реканализационную хирургическую практику.

Лечение

Лечение интратестикулярной обструкции. Учитывая, что при обструкции на уровне яичек реканализация невозможна, показано выполнение экстракции спермы (TESE) или аспирационной биопсии яичек для получения сперматозоидов для немедленной ICSI или криопрезервации.

Лечение обструкции придатков яичек. Больным с врожденной двусторонней аплазией семявыносящих протоков показано выполнение микрохирургической аспирации спермы из придатков яичек (MESA). Полученного материала хватает для проведения нескольких циклов ICSI. В случае приобретенной эпидидимальной обструкции больным показано выполнение микрохирургической эпидидимовазостомии конец-в-конец или конец-в-бок.

Вероятность успеха реконструктивной операции выше при ее выполнении с обеих сторон. Перед наложением анастомоза необходимо аспирировать сперматозоиды из придатка для криопрезервации и последующего использования для ICSI в случае неэффективности оперативного лечения. Восстановление анатомической проходимости происходит в течение 3-18 месяцев с момента хирургической реканализации.

Состоятельность реканализации колеблется в пределах 60-87%, тогда как кумулятивный эффект наступления беременности варьирует от 10 до 43%.

С позиций наступления беременности и экономической целессообразности, вазоэпидидимостомия у пациентов, перенесших вазэктомию, имеет преимущество по сравнению с MESE и ICSI.

Лечение обструкции проксимального отдела семявыносящего протока. Обструкция семявыносящего протока в проксимальном отделе чаще всего обусловлена выполненной ранее вазэктомией. Для восстановления проходимости протока производится вазовазостомия. При отсутствии сперматозоидов в интраоперационном смыве из просвета семявыносящего протока можно заподозрить вторичную эпидидимальную обструкцию. В последнем случае показано выполнение вазоэпидидимостомии.

Лечение обструкции дистального отдела семявыносящего протока . Двустороннее повреждение дистальной части семявыносящего протока во время грыжесечения или орхидопексии в раннем детском возрасте приводит к развитию необратимых изменений и не поддается оперативной коррекции в более позднем периоде. Единственным методом лечения в данном случае является аспирация спермы (MESA, TESE) из проксимального отдела семявыносящего протока для дальнейшего ICSI.

При сочетании атрофии яичка и обструкции семявыносящего протока на другой стороне, можно произвести перекрестную вазовазостомию или вазоэпидидимостомию, использовав проток атрофированного яичка.

Обструкция эякуляторных протоков . Лечение данного вида обструкции семявыносящих путей зависит от этиологического фактора. При наличии срединной кисты простаты производят ее трунсуретральную резекцию. Дополнительным пособием является проведение интраоперационного трансректального ультразвукового исследования и введение метиленового синего в семявыносящие протоки дли визуализации эякуляторных отверстий.

После проведения ТУР возможны осложнения в виде ретроградной эякуляции и уретропростатического рефлюкса мочи, что приводит к снижению подвижности сперматозоидов, подкислению спермы и развитию эпидидимитов.

При функциональных нарушениях проходимости эякуляторных протоков ТУР не дает эффекта.

Вне зависимости от вида хирургической манипуляции полученные в результате аспирации сперматозоиды должны быть подвергнуты криопрезервации для возможного их использования в дальнейшем при проведении искусственного оплодотворения.

Варикоцеле

Варикоцеле встречается в 2-22% популяции взрослых мужчин. Варикоцеле часто выявляется у мужчин бесплодных пар, однако в 25% случаев сопровождается наличием нормальных показателей спермограммы.

Диагноз варикоцеле ставится на основании данных клинического обследования и может быть подтвержден при цветовом допплеровском картировании.

В клинической практике принято выделять следующие степени варикоцеле:

• Субклиническое варикоцеле (отсутствие пальпаторных изменений в покое и при проведении пробы Вальсальвы, однако отмечается наличие венозного рефлюкса при допплеровском исследовании)
• 1-я степень: варикоцеле определяется пальпаторно при проведении пробы Вальсальвы
• 2-я степень: варикозно-расширенные вены выявляются пальпаторно в покое, но не определяются визуально
• 3-я степень: наличие варикоцеле в покое, определяемого визуально

Имеющиеся на сегодняшний день данные подтверждают гипотезу о том, что .

Боль и дискомфортные ощущения сопровождают 2-10% случаев варикоцеле. Как правило, наличие подобных жалоб многими урологами считается достаточным для определения показаний к оперативному лечению. Несмотря на это, существует риск гипердиагностики варикоцеле.

Лечение варикоцеле показано юношам при наличии документированного прогрессирующего нарушения развития яичка. При атрофии ипсилатерального яичка и нормальном гормональном статусе эффективность лечения варикоцеле не доказана.

Проведенный метанализ рандомизированных клинических исследований продемонстрировал неэффективность лечения бесплодия у взрослых мужчин путем варикоцелэктомии.

Лечение

Существует несколько подходов к оперативному лечению варикоцеле, выбор которых зависит от квалификации специалиста. Несмотря на проводимые лапароскопические варикоцелэктомии необходима оценка их экономической целессообразности.

Сравнительная характеристика развития рецидивов и осложнений различных методов лечения варикоцеле:

Гипогонадизм

Гипогонадотропный гипогонадизм . Причиной развития первичного гипогонадотропного гипогонадизма являются заболавания гипоталамуса и гипофиза. Данная патология сопровождается нарушением гормональной регуляции и, как следствие, вызывает угнетение сперматогенеза и выработки тестостерона из-за низкого уровня ЛГ и ФСГ.

Для лечения гипогонадотропного гипогонадизма используют хорионический гонадотропин человека (ХГч) добавляя к терапии, в последующем, человеческий менопаузальный глобулин (МГч).

При наличии доказанной патологии гипоталамуса, сопровождающейся гипогонадотропным гипогонадизмом, эффективной является пульс-терапия гонадотропин-релизинг гормоном, который стимулирует сперматогенез. При наступлении беременности пациенты вновь возвращаются к гормонозаместительной терапии тестостероном.

Гипергонадотропный гипогонадизм . Причиной развития гипергонадотропного гипогонадизма в молодом возрасте является травма, приводящая к потере яичек, а также двусторонняя семинома. Последние исследования продемонстрировали риск развития гипергонадотропного гипогонадизма при мультифокальных биопсиях яичка для получения сперматозоидов для ICSI.

Лабораторная диагностика гипергонадотропного гипогонадизма основана на выявлении сниженного уровня тестостерона и повышеного ЛГ. Также рекомендуется определять уровень пролактина.

При экскреторной форме бесплодия сперматозоиды вырабатываются в яичках, но не могут выйти наружу из-за непроходимости в разных отделах семявыносящих путей (от семявыносящих канальцев яичка до семявыбрасывающего протока семенного бугорка).

Причины нарушения проходимости (обструкции) семявыносящих путей могут быть различными

• Врожденная (семявыносящие протоки могут отсутствовать, аномалии развития придатков яичка, семявыносящего протока, семенного пузырька, гипоспадия, эписпадия уретры и др.);
• В результате перенесенных инфекций, в том числе передающихся половым путем (двусторонний эпидидимит);
  травмы половых органов;
• В результате хирургической операции (после вазэктомии - операция по блокированию семявыводящих протоков, грыжесечения - бывает частичное иссечение или прошивание семявыносящих путей, при операциях на мочевом пузыре, уретре, прямой кишке и т.д.);
• Послеоперационные осложнения;
• Наличие кисты или опухоли придатков яичка;

При одностороннем нарушении проходимости семявыносящих путей наблюдается снижение количества сперматозоидов в сперме, при двухстороннем - их полное отсутствие.

Диагностика нарушения проходимости семявыносящих путей

• Пальпаторное обследование половых органов. Можно обнаружить послеоперационные рубцы, уплотнения, тяжи, утолщения, кисты;
• УЗИ половых органов позволяет выявлять новообразования в области яичка, придатка или семенного пузырька и поставить правильный диагноз;
• Генитография - рентгеноконтрастное исследование семявыносящих путей;
• Вазография - рентгеновское обследование семявыносящих протоков;
• Исследование уровня гормонов ФСГ и ЛГ в крови. Высокий уровень ФСГ позволяет предположить, что яички не вырабатывают сперматозоиды, поэтому восстановление проходимости семявыносящих протоков оперативными методами стоит под вопросом;
• Биопсия яичка позволяет определить наличие сперматозоидов и их предшественников в яичке. Сперматогенез либо полностью сохранен, либо блокирован на поздних стадиях развития. При нарушениях сперматогенеза на ранних стадиях развития половых клеток прогноз в отношении улучшения фертильности весьма сомнителен.

Лечение нарушения проходимости семявыносящих путей

Возможность восстановления проходимости семявыносящих путей с помощью хирургической операции ограничивается протяженностью дефекта семявыносящего протока (до 5 см), а также его локализацией.

Выполняются операции по реконструкции семявыносящих путей преимущественно с применением микрохирургической техники. После операции проводится лечение гонадотропинами, стимулирующими сперматогенез. Основную сложность в восстановительном периоде представляет нормализация сперматогенеза до необходимого уровня. В случае низкого эффекта такой терапии для достижения беременности супружеская пара может воспользоваться методом экстракорпорального оплодотворения .

Если восстановить проходимость семявыносящих путей оперативными методами не удается, или шансы на успех невелики, то с помощью биопсии возможно получить сперматозоиды из яичка или его придатка для их последующего использования в цикле

Эпидидимальная обструкция может быть врожденной, связанной с воспалительными заболеваниями, посттравматической, а также обусловлена сгущением секрета. У некоторых пациентов эпидидимальная обструкция бывает последствием травмы или эпидидимита. В большинстве других случаев причину азооспермии установить не удается.

Эпидидимальная обструкция может быть следствием изменения свойств секрета у мужчин с синдромом Янга. Этот синдром характеризуется сочетанием обструктивной азооспермии и хронического воспаления верхних и нижних дыхательных путей у мужчин без муковисцидоза.

Типичная клиническая картина двусторонней эпидидимальной обструкции - обнаружение азооспермии при нормальном объеме семенной жидкости с пальпируемым нормальным сосудистым семявыносящим протоком, нормальным уровнем ФСГ, при этом эпидидимис плотный или напряженный.

Если эпидидимальную обструкцию диагностируют на основе данных факторов, пациента направляют на биопсию яичка, вазографию и, возможно, двустороннюю вазоэпидидимостомию; эти процедуры можно проводить одновременно. В данном случае биопсия яичка должна зафиксировать нормальный сперматогенез. Интраоперационный биопсийный препарат также продемонстрирует наличие достаточного количества спермы. После вазографии выполняют вазоэпидидимостомию. По желанию пациента одновременно можно провести поиск сперматозоидов на различных уровнях репродуктивной системы (яички, семявыносящие пути, придаток яичка).

Обструкция семявыносящего протока

В случае азооспермии при низком объеме с нормальным содержанием ФСГ и хотя бы одним пальпируемым сосудистым семявыносящим протоком пациента направляют на трансректальное УЗИ для определения обструкции семявыносящего протока. При диаметре семенного пузырька 1,5 см и более можно говорить об обструкции семявыносящего протока, хотя определенных критериев для постановки диагноза нет. Затем выполняют биопсию яичка для того, чтобы зарегистрировать состояние сперматогенной функции.

Рентгенографическое подтверждение обычно дает вазограмма. Характерные признаки обструкции - несколько расширенный просвет, отсутствие контраста в семявыносящих протоках, отсутствие наполнения мочевого пузыря. Если применяют гемивазотомию, то сосудистый семявыносящий проток должен быть закрыт после резекции семявыносящего протока с использованием микрохирургической техник.

Альтернативным методом подтверждения обструкции семявыносящего протока служит семенная везикулография, описанная Jarow. Этот метод знаком большинству урологов, так как его используют для биопсии простаты.

С помощью трансректального УЗИ получают доступ к семенному пузырьку. Наличие спермы в семенных пузырьках в случае азооспермии подтверждает обструкцию семявыносящего протока. Как только получен доступ в семенной пузырек, вводят контрастное вещество. При обструкции семявыносящего протока контрастное вещество не доходит до семявыносящих протоков, а мочевой пузырь не визуализируется.

Трансуретральная резекция семявыносящих протоков при обструкции

Если обструкция семявыносящего протока обнаружена до операции, то биопсию, вазографию (или семенную везикулографию) и резекцию семявыносящего протока можно выполнить одновременно. Предоперационная подготовка к трансуретральной резекции семявыносящих протоков включает профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия для подавления мочевой и фекальной флоры и очистительную клизму.

Когда вазография или семенная везикулография подтверждают диагноз обструкции семявыносящего протока, пациента помещают в положение для литотомии. Затем резектоскоп вводят в уретру и выполняют ограниченную резекцию латеральнее семенного бугорка для открытия семявыносящих протоков. Как только семявыносящий проток открывается, происходит истечение жидкости. Подтверждением успешного открытия протоков служит инъекция метиленового синего или индигокармина через участок, с которого снимают вазограмму.

Таким образом, когда открывается доступ в семявыносящий проток, синий цвет истекающей жидкости подтверждает адекватность резекции. Затем в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, который удаляют на следующий день, если моча прозрачная.

При обструкции семявыносящего протока встречаются случаи вторичной эпидидимальной обструкции. Семенную жидкость исследуют при вазографии. Если сперма не обнаружена, можно диагностировать вторичную эпидидимальную обструкцию. В этом случае пациенту необходимо пройти две процедуры: трансуретральную резекцию семявыносящих протоков и последующую вазоэпидидимостомию.

Возможные осложнения - повреждения шейки мочевого пузыря и сфинктера стенки прямой кишки. Встречаются случаи ретроградной эякуляции и эпидидимита. Мочевой рефлюкс в сосуды способствует появлению неприятных ощущений при мочеиспускании при эякуляции.

Частота восстановления проходимости после трансуретральной резекции семявыносящих протоков составляет приблизительно 50%, однако возможность оплодотворения соответствует примерно 25%. Осложнений, как правило, не бывает.

Альтернативой трансуретральной резекции семявыносящих протоков служит расширение семявыносящих протоков при помощи вводимого в них зонда с баллончиком, производимое через трансректальный подход во время семенной везикулографии. Другая альтернатива хирургической коррекции обструкции семявыносящего протока - ИЦИС. С увеличением положительных показателей ИЦИС возможность оплодотворения увеличивается.

Мужские половые клетки – сперматозоиды – формируются и созревают в яичках. При подготовке к семяизвержению они проходят по определенному маршруту.

Они дозревают и соединяются с семенной жидкостью, которая защищает сперматозоиды от постороннего воздействия. Часто диагноз «бесплодие» мужчине ставится в случае, когда здоровые сперматозоиды в яичках вырабатываются, но выйти оттуда не имеют возможности из-за непроходимости (обструкции) семявыносящих путей. Такая форма мужского бесплодия называется экскреторной и вполне успешно лечится.

Существует масса факторов, которые могут провоцировать непроходимость семявыносящих путей. Среди них:

• наследственный – когда каналы, отвечающие за транспортировку сперматозоидов, полностью отсутствуют или недоразвиты от рождения;
• перенесенная инфекция, в том числе - передающаяся половым путем. Так, гонорея способствует появлению в семявыносящих путях спаек и рубцов, которые создают препятствия в выведении половых клеток;
• травма половых органов;
• хирургическое вмешательство. Например, вазэктомия – операция, в ходе которой блокируются семявыносящие пути. Также при удалении грыжи, операциях на уретре, мочевом пузыре, прямой кишке случается частичное прошивание или иссечение каналов, через которые проходят сперматозоиды;
• послеоперационные осложнения;
• опухоли и кисты придатков яичек.

Когда проходимость каналов нарушена только с одной стороны, у мужчины уменьшается количество сперматозоидов (олигозооспермия). Когда же нарушение двухстороннее – клетки полностью отсутствуют в эякуляте (азооспермия).

Диагностика патологии

Обструкция семявыносящих путей диагностируется в несколько этапов. Прежде всего, врач должен определить, созревают ли сперматозоиды в яичках вообще. Ведь если они не формируются в принципе, то нет никакого смысла в том, чтобы производить восстановление проходимости семявыносящих путей.

Чтобы выяснить причины непроходимости семявыносящих каналов, проводятся следующие манипуляции:

• пальпация половых органов, благодаря которой обнаруживаются послеоперационные рубцы, спайки, тяжи, уплотнения, утолщения и кисты;
• УЗИ мужской половой системы дает возможность выявить новообразования в яичках и придатках;
• генитография – семявыносящие пути исследуются при помощи рентгена с введением контрастного агента;
• вазография – обследование кровеносных сосудов мужских половых органов с помощью рентгена с контрастным веществом;
• анализы крови на уровень гормонов ЛГ и ФСГ. Их высокий показатель может быть признаком того, что сперматозоиды не вырабатываются в яичках изначально;
• биопсия яичка – процедура, при которой небольшая частица внутренней ткани органа исследуется под микроскопом. Она помогает оценить количество и качество сперматозоидов.

Обычно препятствия в семявыводящих каналах диагностируются примерно у 15% пациентов, страдающих бесплодием.

Восстановление проходимости семявыносящих путей

Непроходимость семявыносящих путей лечится в большинстве случаев хирургическим методом. Схема лечения зависит от локализации и протяженности участка, в котором возникла непроходимость. Возможен не только вариант, когда доктор прочищает проток; также можно создать альтернативный путь для прохождения активных сперматозоидов. В наше время непроходимость семявыносящих путей устраняют путем лапароскопии – малотравматичной, быстрой и результативной операции.

Естественно, бывают случаи, когда для пациента операция противопоказана, или неэффективна. Существует альтернативный способ зачать ребенка. Для этого из яичка изымают методом биопсии активные сперматозоиды, которые используют в процедуре ЭКО (ИКСИ). Это дает возможность мужчине с диагнозом «экскреторное бесплодие» стать биологическим отцом.