Евдошенко евгений петрович комитет здравоохранения. Быстрый поиск

Евдошенко Евгений Петрович родился 29 июня 1980 года в Ленинграде в семье врачей. В 2003 году успешно закончил Санкт-Петербургскую государственную педиатрическую медицинскую академию по специальности врач. Свой непрерывный медицинский стаж начал в 1999 году (в 19 лет) с самых первых ступеней – медицинской сестры нейрохирургического отделения РНХИ им Поленова, фельдшера специализированной нейрореанимационной бригады скорой медицинской помощи. С 2000 году проходил субординатуры по неврологии в Мариинской больнице Санкт-Петербурга в приемном отделение, отделение нервных болезней и нейрореанимации. С 2003 по 2005 года проходил обучение в клинической ординатуре по нервным болезням. После окончания ординатуры с 2005 года по 2011 год работал врачом неврологом в Ленинградской областной клинической больнице на отделении неврологии под руководством профессора Заславского Л.Г. За время работы врачом неврологом основные интересы проявлял к ургентной неврологии, цефалгиям, аутоиммунным и нейродегенеративным заболеваниям ЦНС. Начал участвовать в международных клинических исследованиях в качестве врача соисследователя с 2005 года. Имеет постоянно действующий сертификат GCP (2005/2011). С 2006 года проходил обучение по различным сертификационным циклам по специальности нервные болезни, иммунология, лабораторная диагностика. С 2006 года под руководством профессора Заславского Л.Г. на базе Областной больницы и кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой Санкт-Петербургого государственного медицинского университета им А.П. Павлова была начата работа по диссертационной теме на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: “Изменение кровотока в церебральных и средних мозговых артериях и варианты их коррекции у пациентов с различными видами головной боли напряжения”. В 2010 года данная работа была успешно защищена и Евгению Петровичу была присвоена учена степень кандидат медицинских наук.

С 2007 года доктор Евдошенко стал активно проявлять интерес к аутоиммунным заболеваниям нервной системы. Проходил обучение по рассеянному склерозу в 2007 и в 2010 годах в клинике Шеба Израиль (под руководством профессора А. Ахирон), участник 3 программ по повышению квалификации по рассеянному склерозу (SSIF Barcelona, Gothenburg, St. Petersburg). С 2007 года под руководством профессора Заславского Л.Г. организовал медицинскую помощь пациентам с рассеянным склерозом в Ленинградской области (Ленинградский Областной Центр рассеянного склероза).

В 2010 году по инициативе Правительства Санкт-Петербурга, под руководством главного невролога Санкт-Петербурга академика РАМН профессора Александра Анисимовича Скоромца и главного врача д.м.н Рывкина Анатолия Юрьевича, Евгений Петрович создал городской специализированный медицинский Центр рассеянного склероза и аутоиммунных заболеваний на базе городской клинической больницы №31. С 2011 года Центр начал работу под руководством доктора Евдошенко. В настоящее время это один из самых крупных Центров рассеянного склероза не только в РФ, но и Европы. Ежемесячно более 1000 пациентов с рассеянным склерозом получают высококвалифицированную медицинскую помощь в том числе и дети. В Центре организован комплексный подход, уникальный для отечественной медицины: сочетание практического здравоохранения, прикладной науки и обучения. Такая работа Центра привлекла внимание со стороны не только Российских, но и иностранных коллег. В настоящее время Центр имеет тесное научное сотрудничество с ведущими госпиталями и университетами Великобритании, Италии, Испании, США, Канады, Израиля и другими странами. Совместные научные работы представлены в престижных международных научных журналах и на международных конференциях. Сотрудники Центра и доктор Евдошенко на постоянной основе проходят курсы повышения квалификации в Европейских клиниках по системе обмен опытом. В июне 2013 года совместно с Правительством Санкт-Петербурга академик Скоромец А.А. и Евдошенко Е.П. встречали в Центре РС Санкт-Петербурга нобелевских лауреатов по биохимии и молекулярной биологии и крупных ученых мирового уровня:

1. Aaron Ciechanover– нобелевский ̆ лауреат
2. Jules Hoffmann– нобелевский ̆ лауреат
3. Richard Roberts– нобелевский ̆ лауреат
4. Jack Szostak– нобелевский ̆ лауреат
5. Susumu Tonegawa – нобелевский ̆ лауреат
6. Richard Lerner – президент Scripps Research Institute
7. Michael Sela – профессор иммунологии в
8. Ruth Arnon - профессор иммунологии в Weizmann Institute of Science
9. Joseph Schlessinger –директор департамента фармакологии Yale
10. Inda Abubakar – профессор , директор Molecular Physiology and Therapeutics Branch, The National Institutes of Health
11. Скрябин К.Г., академик РАН
12. Скоромец А.А., академика РАМН
13. Габибов А.Г., член-корр. РАН
14. Евдошенко Е.П., доцент, руководитель Центра РС Санкт-Петербург

Часовая лекция доктора Евдошенко по персонализированной медицине, иммунологии в клиническом приложении привлекла самое большое внимание коллег. Результатом встречи стало соглашение о сотрудничестве, включение Центра РС Санкт-Петербурга в целый ряд мировых проектов по иммунологии, рассеянному склерозу. Россию в данном проекте представляет доктор Евдошенко Е.П.

Важно отметить, что благодаря Евдошенко Е.П. произошло внедрение в клиническую практику научных подходов и диагностических тестов, так например в 2010 году совместно со своим другом и коллегой заведующим лаборатории диагностики аутоиммунных заболеваний к.м.н. Лапиным Сергей Владимировичем в РФ появился диагностический тест на антитела к аквпорину-4; в 2012 году началось апробироваться методики выявления антител к интерферонам бета, исследование биологического ответа (MX pr) и ряд других важных диагностических тестов, которые стали доступны пациентам и врачам в рутинной клинической практике. Также важно отметить, что в 2013 году была завершена крупная работа по выявлению предикторов развития рассеянного склероза совместно с более чем 20 странами. Получены удивительные данные, которые приняты к публикации в Lancet Neurology.

Одним из важных составляющих работы доктора Евдошенко является проведение клинических исследований новых лекарственных препаратов. Имея опыт с 2005 года Евгений Петрович начинал участие в роли координатора исследований. С 2011 года является главным исследователем более чем в 15 клинических исследований. Является членом многих научных советов по разработке лекарственных препаратов, проведению клинических исследований. Является консультантом более чем 20 фармакологических компаний в ЕС, США, РФ по разработке лекарственных форм, сопровождению и безопасности.

Свою преподавательскую деятельность Евгений Петрович начал с 2010 года в качестве ассистента кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственной медицинского университета им И.П. Павлова под руководством академика РАМН профессора Скоромца А.А. В настоящее время имеет значительный опыт лекторской работы, более 20 выступлений ежегодно на различных конгрессах в РФ, Европе и СНГ. Чтение лекций для врачей неврологов практического здравоохранения Санкт-Петербурга, детским неврологам РФ, врачам неврологом сертификационных циклов различных крупных вузов Санкт-Петербурга, обучение в ординатуре, интернатуре и повышении квалификации. С 2012 года на базе Городского Центра рассеянного склероза прошло обучение несколько групп врачей из ЕС и Канады.

Врач, ученый и организатор – это три основных составляющих работы Евдошенко Евгения Петровича. В его 33 года рабочий график составляет 18 часов в сутки 7 дней в неделю, без отпусков 8 лет.

Уже бывший глава комздрава Валерий Колабутин попросил не погубить того, что было создано. Его провожали аплодисментами и словами «Герой Советского Союза» - математик, 5 лет руководивший медициной».

На должность председателя комитета по здравоохранению его выбрала Ольга Казанская, тогда еще вице-губернатор. Сменщик Валерия Колабутина – Евгений Евдошенко – прибыл из Москвы, его еще в апреле пригласила новый вице-губернатор Анна Митянина. И все это время медицинская общественность города напряженно ждала, когда Колабутин уступит место. Теперь гадают, кто из чиновников останется в комитете: Евдошенко приехал не один, а с командой «молодых менеджеров». Так или иначе, при новом вице-губернаторе и новом председателе комздрава городское здравоохранение станет другим.

Удачное начало

Золотой дождь, в виде 23 млрд рублей пролившийся на петербургскую медицину по федеральной программе модернизации (2011 - 2012 годы), закончился как раз, когда назначили Валерия Колабутина. Но еще в 2013 году городское здравоохранение ликовало: деньги, направлявшиеся прежде на модернизацию, достались территориальному фонду ОМС, его годовой бюджет увеличился сразу на 50% - такого никогда не было прежде и не ожидается.

В отличие от других регионов, Петербург спокойно пережил все нововведения, которые спускались в рамках реформирования: переход службы скорой помощи в систему ОМС, новый закон о донорстве, чуть было не погубивший донорскую службу, затраты на программу диспансеризации населения, перевод в систему ОМС финансирования лечения петербуржцев в федеральных клиниках, перевод в ОМС финансирования десятков дорогих видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Все последующие годы рост бюджета был скромным, в отличие от расходов. Когда закончился гарантийный срок, потребовались деньги на содержание оборудования, закупленного по программе модернизации. Росли затраты на оплату высокотехнологичных методов лечения, которые Минздрав постепенно добавлял в систему ОМС, выводя из федеральной программы ВМП. А больше всего денег уходило на зарплату, повышение которой было обещано медикам майским указом президента.

Оптимизация вместо модернизации

Уже в начале 2014 года стало понятно, что модернизацию сменила оптимизация. В здравоохранении это красивое слово означает затягивание пояса. Он затягивался все туже с введением санкций, ростом курса доллара и падением цен на нефть, уменьшением расходов на здравоохранение федерального бюджета. Минздрав требовал сокращения коечного фонда по всей стране и повышения зарплаты медикам, неважно за счет чего. Ее повышали одновременно с нагрузкой и ростом кредиторской задолженности в учреждениях.

Те медицинские учреждения, которые не успели привыкнуть к хорошей жизни, оставались на плаву, другие копили задолженность. Руководителей с кредиторкой увольняли, а тех, кто приходил на их место, обязывали прежде всего гасить задолженности. Но еще прежде - выплачивать зарплату сотрудниками в соответствии с «дорожной картой». Чтобы выполнить показатели этой самой карты, из городского бюджета в этом году дополнительно было выделено более 7 млрд рублей.

28 июня 2017 года на выходе из моего дома на меня совершено вероломное нападение двумя лицами в штатском, которые применив специальные приемы и спецсредства - наручники, поместили меня в частный автомобиль без опознавательных знаков государственных органов и, подобрав по дороге третьего соучастника, доставили без объяснения причин и каких-либо подтверждающих законность их действий документов в Государственное учреждение здравоохранения "Городскую психиатрическую больницу № 6" (стационар с диспансером), где незаконно продержали 27 суток без объяснения причин.

Такие преступные акции не остались без внимания общественности и по этому факту были сразу же направлены необходимые обращения, о чем можно узнать из моих материалов.

На моих ресурсах сообщается о деле Рыбаковой Н.Ф., которая за вскрытые факты махинаций с ордерами на жилые помещения в Санкт-Петербурге, поплатилась здоровьем. Ей лично угрожал начальник ГУ МВД России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области , причастный к преступному уголовному преследованию в отношении меня по сфабрикованным материалам.

Нина Федоровна направила необходимое сообщение о совершенных в отношении меня преступлениях в органы власти, после чего получила следующий "ответ" -

Предположим.

Так, что ответил Колабутин Валерий Михайлович?

Ничего. Он "ударился в бега", то есть срочно ушел в отпуск, а затем уволился...

Но его сотоварищи еще на должностях.

Это Пилипенко Василий Викторович -

Обо всех этих товарищах можно узнать из публикаций в данном ЖЖ и иных моих информационных ресурсов.

Место сбежавшего Колабутина В.М. занял исполняющий обязанности Евдошенко Евгений Петрович -

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении больных рассеянным склерозом. Осуществляют инфузию ритуксимаба в дозе 1 г с последующим введением митоксантрона в дозе 20 мг и повторяют инфузию ритуксимаба в дозе 1 г через 13-15 дней. Перед инфузией ретуксимаба проводят известную для этого премедикацию. Способ позволяет достичь быстрого терапевтического эффекта и длительной ремиссии при всех формах рассеянного склероза без сопутствующей терапии, в т.ч. химиотерапии. 11 ил.

Рисунки к патенту РФ 2390334

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении больных рассеянным склерозом, а также в терапии других неврологических заболеваний, в патогенезе которых ведущее место занимают аутоиммунные и воспалительные реакции.

Рассеянный склероз (PC) является хроническим воспалительным демиелинизирующим заболеванием ЦНС, которое в виду своей распространенности (50 случаев на 100 тыс. населения) и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста имеет важное медикосоциальное значение. На сегодняшний день PC представляется мультифакториальным заболеванием, ведущим патогенетическим механизмом которого, лежащим в основе воспаления, является аутоиммунный процесс. Многочисленные доказательства аутоиммунной природы PC получены в серии экспериментальных и клинических работ.

Длительное время основное значение в патогенезе PC придавалось CD4 Т-лимфоцитам и клеткам моноцитарно-макрофагального происхождения, однако с течением времени накопилось множество фактов, указывающих на важную роль В-клеточного звена иммунитета в инициации и поддержании иммуновоспалительного процесса при PC.

На животных моделях это было показано группой американских исследователей, продемонстрировавших, что аллергический энцефаломиелит не удается воспроизвести после предварительной деплеции В-клеток .

У человека роль гуморального звена иммунитета в патогенезе PC убедительно доказывается обнаружением олигоклональных полос иммуноглобулинов (oligoclonal bands) и повышением интратекального синтеза иммуноглобулинов основных классов: IgG, IgA, IgM и IgD . Представлены данные о существовании положительной коррелятивной взаимосвязи между числом олигоклональных полос в ликворе и темпами прогрессирования PC .

Роль В-клеток при PC можно рассмотреть в следующем:

1. Презентация антигенов.

2. Участие в активации Т-клеток.

3. Продукция провоспалительных цитокинов.

4. Продукция аутоантител.

Таким образом, в настоящее время при PC имеются веские основания считать В-клетки одними из ключевых участников процесса воспаления и, соответственно, - потенциальной мишенью терапевтической интервенции.

Известен способ лечения PC, заключающийся в назначении митоксантрона в разовой дозировке 12 мг/м 2 (входит в стандарты терапии PC), максимально рекомендуемая кумулятивная доза за 24 месяца терапии 140 мг .

Недостатками данного способа являются:

1. Длительность терапии лимитируется достижением предельной кумулятивной дозы 140 мг (за 24 месяца).

2. Риск развития цитостатических осложнений: инфекция, канцерогенез!

3. Кардиотоксический эффект, определяемый кумулятивной дозой препарата.

4. Закономерно наблюдаются рецидивы или прогрессирование заболевания после завершения курса данной терапии

Известен способ лечения PC, заключающийся в назначении ритуксимаба в стандартной в дозе 375 мг/м 2 четырехкратно с интервалом в неделю .

При оценке динамики содержания В-клеток ликвора через 24 недели после проведения терапии у большей части больных речь шла о существенном снижении числа В-клеток, однако полная деплеция не достигалась.

Известен также способ лечения PC, заключающийся в использовании более высоких разовых доз ритуксимаба (1 г внутривенно (в/в) с интервалом 14 дней) с целью достижения более высоких концентраций препарата за гематоэнцефалическим барьером. В настоящее время данный подход был с успехом использован в рамках клинического исследования второй фазы HERMES (Helping to Evaluate Rituxan in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis) и продемонстрировал хорошую эффективность и переносимость. Этот способ принят авторами за прототип.

Однако недостатки способа следующие:

1. Несмотря на высокие разовые дозы ритуксимаба, не достигается полной В-клеточной деплеции через 24 недели.

2. Описаны рецидивы после курса данной терапии.

3. Сохранение признаков активности заболевания по некоторым лабораторным и иммунологическим показателям.

4. По предварительным данным требуется проведение повторного цикла анти-В клеточной терапии через 6 месяцев.

Задачей изобретения является достижение быстрого терапевтического эффекта и длительной ремиссии (время без нарастания инвалидизации по шкале EDSS и без обострений) за счет полной В-клеточной деплеции, сохраняющейся длительное время, и изменений в иммунологических показателях.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения PC, включающем инфузию ритуксимаба в дозе 1 г с премедикацией, согласно изобретению после инфузии ритуксимаба вводят митоксантрон в дозе 20 мг; а через 13-15 дней повторяют премедикацию и инфузию ритуксимаба в дозе 1 г.

Использование комбинации ритуксимаба и цитостатического препарата митоксантрона при лечении PC из литературных источников не известно.

Проведенные исследования на 7 пациентах, страдающих PC, показали, что полученные эффекты от комбинированной терапии не являются суммой эффектов, так как:

1. Полная В-клеточная деплеция, как в крови, так и в ликворе, не достигалась и не поддерживалась столь долго (48 недель) при использовании ритуксимаба в монотерапии. А использование даже более высоких доз митоксантрона или его более частые курсы не вызывали В-клеточной деплеции вообще.

2. Полученная длительная В-клеточная деплеция, как в крови, так и в ликворе, длилась более 24 недель у всех 7 пациентов, что показывает высокую степень достоверности.

3. Получены изменения в иммунологических показателях, которые не были получены ранее при каком-либо существующем способе лечения PC (как в монотерапии, так и в комбинации):

Явное снижение числа полос олигоклонального IgG в ликворе;

Быстрый терапевтический эффект терапии: снижение EDSS на 2,5 балла за 10 дней;

Поддержание EDSS на уровне 6,5 балов без сопутствующей терапии на протяжении 48 недель.

Повторное введение ритуксимаба через 13-15 дней обусловлено восстановлением клеточного состава крови после агранулоцитоза, отмеченного у всех 7 пролеченных пациентов, а также сохранением концентрации ритуксимаба в крови и в ликворе.

Способ осуществляется следующим образом.

Используется определенное сочетание в строго рассчитанной последовательности препаратов, влияющих на иммунную систему.

Схема терапии включает премедикацию перед каждым введением ритуксимаба:

1. Устанавливается периферический катетер в любую кубитальную вену. Или возможна установка центрального катетера.

2. Поочередно вводятся следующие препараты в описанных ниже дозировках.

Ранитидин 300 мг внутрь (в рот) за 35 минут до начала инфузии Ритуксимаба.

3. Старт инфузии ритуксимаба в дозе 1 грамм через инфузомат согласно существующим протоколам. (Внутривенно. Концентрат предварительно разводят в инфузионном флаконе (пакете) стерильным, апирогенным 0,9% водным раствором натрия хлорида или 5% водным раствором глюкозы до концентрации 1-4 мг/мл; начальная скорость инфузии при первом введении 50 мг/ч с постепенным увеличением на 50 мг/ч каждые 30 мин (максимальная скорость 400 мг/ч); при последующих процедурах можно начинать со скорости 100 мг/ч и увеличивать ее на 100 мг/ч каждые 30 мин до максимальной (400 мг/ч)).

4. Однансетрона (Эмесет) в дозе от 4 до 8 мг внутривенно для купирования тошноты или рвоты.

5. Введение митоксантрона (и все его существующие аналоги) в дозировке 20 мг в/в капельно. Раствор митоксантрона 20 мг развести на 200 мл физического раствора.

6. Через 13-15 дней (или после купирования агранулоцитоза - нормализации клинической картины крови) поочередно вводятся следующие препараты в описанных ниже дозировках.

Парацетамол 1 г внутривенно.

Ранитидин 300 мг внутрь (в рот) (или Омепрозол 40 мг) за 35 минут до начала инфузии ритуксимаба.

Димедрол 20 мг внутривенно за 33 минуты до введения ритуксимаба.

Метилпреднизолон 1000 мг в 250 мл физиологического раствора (инфузия в течение 30 минут через инфузомат).

7. Старт инфузии ритуксимаба в дозе 1 г через инфузомат согласно существующим протоколам. (Внутривенно. Концентрат предварительно разводят в инфузионном флаконе (пакете) стерильным, апирогенным 0,9% водным раствором натрия хлорида или 5% водным раствором глюкозы до концентрации 1-4 мг/мл; начальная скорость инфузии при первом введении 50 мг/ч с постепенным увеличением на 50 мг/ч каждые 30 мин (максимальная скорость 400 мг/ч); при последующих процедурах можно начинать со скорости 100 мг/ч и увеличивать ее на 100 мг/ч каждые 30 мин до максимальной (400 мг/ч)).

Сущность способа поясняется на фиг.1-11.

Фиг.1 - МРТ головного мозга 2005 г. в режиме Т2 и с выявленными активно накапливающими контраст (Гадовист®) Т1 очагами.

Фиг.2 - динамика EDSS и проводимая терапия.

Фиг.3 - МРТ головного мозга 2005 г. и 2008 г., Pd+T2.

Фиг.4 - МРТ головного мозга 2008 г. с отсутствием накопления контраста (Гадовист®) после проведенной терапии.

Фиг.5 - иммунофенотипирование клеток периферической крови 15.11.2007 г.

Фиг.6 - иммунофенотипирование клеток периферической крови 16.05.2008 г.

Фиг.7 - иммунофенотипирование клеток ликвора 16.05.2008 г.

Фиг.8 - иммунофенотипирование клеток ликвора. 15.11.2007 г.

Фиг.9 - динамика иммунологических показателей на фоне проведенной терапии.

Фиг.10 - динамика IgG, IgM, IgA в сыворотке.

Фиг.11 - определение олигоклонального синтеза IgG.

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пример. Больная Ж., 1956 г.р. европеоидной расы, не курит. В 1994 г, (38 лет) - перенесла ретробульбарный неврит справа, при обследовании было выявлено замедление проведения импульса по правому зрительному нерву на зрительно вызванных потенциалах (ЗВП), наличие олигоклонального синтеза IgG в ликворе, отсутствие его в сыворотке. На МРТ головного мозга более девяти гиперинтенсивных очагов в режиме Т2 и два активных очага, накапливающих контраст - характерные для рассеянного склероза. В неврологическом статусе: без очаговой симптоматики. Был установлен диагноз: клинически изолированный синдром. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном: 3 г на курс с положительной динамикой. Вторая клиническая атака через 8 месяцев: гемигипестезия справа, мягкая атаксия в руке. В дальнейшем средняя частота рецидивов составляла 1 эпизод в год. Терапия обострений 3 г метилпреднизолона внутривенно. Противорецидивную терапию пациентка не получала. К январю 2005 года EDSS составил 4.0 балла. При исследовании методом МРТ выявлялись активно накапливающие контраст (Гадовист®) Т1 очаги. МРТ от 2005 г. представлена на фиг.1. Была назначена противорецидивная терапия глатирамером ацетата (Копаксон®) в стандартной схеме 20 мг подкожно каждый день. На фоне терапии была отмечена стабилизация состояния пациентки, а именно: прекращение рецидивов, стабилизация EDSS на уровне 4.0 балла. Переносимость терапии отличная. С октября 2006 года (1 год и 10 месяцев на терапии глатирамера ацетатом) было отмечено нарастание EDSS до 6.0 (на 2 балла) к декабрю 2006 г. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в стандартной дозе без видимого эффекта. Диагностирована вторично-прогредиентая форма PC (ВПРС). В связи с прогрессированием заболевания, вторичной неэффективностью глатирамера ацетата с 17.01.2007 г. была начата терапия: митоксантроном 12 мг/м 2 каждые 3 месяца в сочетании с метилпреднизолоном 1 г. внутривенно. Копаксон отменен. Отмечена стабилизация состояния в виде EDSS 6.0, без рецидивов. Переносимость терапии хорошая, без нежелательных явлений.

10.10.2007 г. пациентка доставлена в Ленинградский Областной Центр рассеянного склероза с центральным тетрапарезом (в руках до 2 баллов в ногах 0-1 балл, нарушение функций тазовых органов по типу задержки, межъядерной офтальмоплегией и грубым нистагмом) EDSS - 9.0. Зафиксировано тяжелое обострение. МРТ головного мозга и спинного мозга: выявлен спинальный Т2 очаг на уровне С3-С5 с признаками отека на Т1, активно накапливающий контраст (Гадовист®), характерный для PC. Начата терапия метилпреднизолоном 1 г ежедневно внутривенно № 5 - без отчетливой положительной динамики. Динамика заболевания пациентки представлена на фиг.2.

Учитывая тяжесть течения заболевания, его глубокий инвалидизирующий характер, резистентность к стандартно проводимой терапии (сохранение тяжелых обострений на фоне суммарной дозы митоксантрона 60 мг) после проведения консилиума было принято решение о проведении сочетанной иммуносупрессивной терапии. Пациентка подписала информированное согласие.

Было назначено: инфузия ритуксимаба в дозе 1 г со стандартной премедикацией, последовательное введение внутривенно однансетрона в дозе 6 мг, митоксантрона в дозе 20 мг на 200 мл физического раствора и через 14 дней - повторная премедикация и инфузия ритуксимаба в дозе 1 г.

По окончании назначенного курса лечения произведена оценка лабораторных и клинических параметров.

Нейровизуализация.

Нейровизуализация осуществлялась на аппарате МРТ 1.5 Т (Magnetom Vision; Siemens AG, Germany ®). Стандартный протокол сканирования и контрастирования гадовистом (Bayer Shering Pharma, Germany®)

Оценка лабораторных показателей:

Периферическая кровь (ПК) и спинномозговая жидкость (СМЖ) исследовались до, во время и после курса терапии. ПК забиралась стандартным методом из периферической вены в вакуумный контейнер. Одновременно производился забор СМЖ. Контрольными точками явились 15.11.2007 г. (до начала терапии) и 16.05.2008 г. (через 24 недели). Клинический анализ крови в интервале между инфузиями ритуксимаба осуществлялся ежедневно.

Типирование клеточных популяций осуществлялось методом проточной цитометрии с использованием 2-х меток исходно и через 6 месяцев после проведения терапии. Определялись маркеры Т-клеток CD3 + CD19 - , Т-хелперы CD3 + CD4 + , цитотоксические Т-лимфоциты CD3 + CD8 + популяция естественных киллеров CD3 - CD(16+56) + , Т-клетки, несущие маркеры активации CD3 + HLA-DP + , Т-клетки с фенотипом иммунорегуляторных CD4 + CD25 + и В-лимфоциты - CD3 - CD19 + .

Исследование гуморального звена включало: оценку олигоклонального синтеза IgG и легких цепей, по стандартной методике (изоэлектрофокусирование белков СМЖ и сыворотки с иммуноблоттингом IgG), IgG, IgM, IgA в сыворотке крови.

Также оценивались стандартная биохимическая панель, общий анализ мочи, ЭКГ и ЭХО-КГ.

Клинические шкалы и нейрофизиологический методы:

EDSS, Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) test оценивались по стандартной методике.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) проводились по стандартной методике: при стимуляции реверсивным шахматным паттерном, основные потенциалы № 75, Р100, № 145.

Токсичность оценивалась стандартно по шкале токсичности CTC-NCIC criteria.

После проведенной комбинированной терапии получен быстрый терапевтический ответ. Было достигнуто снижение EDSS с 9.0 до 6.5 балла за 10 дней. На протяжении 48 недель сохраняется стабилизация EDSS на уровне 6.5 балла, без дальнейшей поддерживающей терапии (фиг.2). Снижение активности заболевания отражается на МРТ в виде уменьшения объема некоторых очагов на Т2 и отсутствием активных очагов. Данные представлены на фиг.3, 4

Приводим наиболее интересные аспекты функциональных и нейрофизиологических тестов: MSFC тест: PASAT-3 27 правильных ответов на 19.11.07 г.; 36 правильных ответов на 15.05.08 г.

ЗВП: Р(100) слева = 143 мс (19.11.07 г.); Р(100) слева = 135 мс (15.05.08 г.); Р(100) справа = 138 мс (19.11.07 г.); Р(100) справа = 126 мс (15.05.08 г.). Учитывая полученные данные, можно осторожно предположить развитие процессов ремиелинизации.

Получена полная В-клеточная деплеция в периферической крови и ликворе после проведения комбинированной терапии, сохраняющаяся на протяжении 24 недель.

Данные иммунофенотипирования клеток периферической крови и ликвора представлены на фиг.5-8.

Динамика иммунологических показателей на фоне проведенной терапии представлена на фиг.9. Исходно определяемое снижение субпопуляций цитотоксических Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и числа клеток, несущих поздний маркер активации, наиболее вероятно отражает влияние проводимой иммуносупрессивной терапии - митоксантрона и пульс-терапии метилпреднизолоном. Повышение числа иммунорегуляторных клеток CD4 + CD25 + на фоне прогрессирующего течения заболевания в периферической крови при отсутствии определяемых количеств их в ликворе по нашему мнению может отражать неэффективность гомеостатических механизмов, направленных на подавление аутоиммунного ответа.

В результате проведенной терапии отмечалась стойкая значимая динамика со стороны прежде всего показателей гуморального звена иммунитета: к 6 месяцу терапии было задокументировано достижение полной деплеции В-лимфоцитов в периферической крови и ликворе пациентки, что сопровождалось снижением уровня сывороточного IgG. На сегодняшний день нет четких количественных критериев в оценке олигоклонального синтеза IgG, но мы отметили явное снижение числа полос в ликворе, Фиг.10, 11. При этом следует отметить, что уровень общего белка в ликворе был неизменным в двух точках забора.

Постановка иммуноблоттинга проводилась нами одновременно в обоих образцах биологического материала (ликвор исходно и через 24 недели после проведенной деплеции) на одном геле, что позволяло более точно оценить динамику содержания олигоклональных цепей. Следует отметить, что в связи с тем, что зрелые плазматические клетки - продуценты IgG - не несут CD20 антигена и в связи с этим не являются мишенью действия ритуксимаба, данный эффект (снижение IgG) мы предположительно объясняем элиминацией за указанный период времени короткоживущей популяции данных клеток.

Динамика клеточного звена иммунитета разнонаправлена и сложнее поддается интерпретации. Снижение содержания популяций Т-клеток (в нашем случае до неопределяемых значений) в ликворе ранее была описана у больных PC, прошедших эффективный курс терапии ритуксимабом, и безусловно должна быть расценена как позитивный факт. Мы предполагаем, что он отражает важность Т-В клеточных взаимодействий в патогенезе PC, и, в частности, в привлечении популяций Т-клеток в ЦНС. Прирост числа CD3 + CD8 + цитотоксических Т-лимфоцитов и нормализация числа клеток Т-лимфоцитов, несущих поздний маркер активации в периферической крови, по нашему мнению отражает отсутствие формирования вторичного иммунодефицита, отчасти возможно в связи с отменой митоксантрона и глюкокортикоидов. Клинически у пациентки также не отмечалось признаков формирования иммунодефицитного состояния (отмечался единичный эпизод ОРВИ за 6 месяцев).

Нежелательные явления и безопасность проводимой терапии.

Токсичность оценивалась стандартно по CTC-NCIC CRITERIA.

Период наблюдения был разделен на 3 этапа: 1) во время инфузии и после - 24 часа; 2) 1-4 неделю; 3) 4-24 недели.

За первый этап наблюдения не было зафиксировано каких-либо нежелательных явлений. На втором этапе: снижение лейкоцитов (wbc-2,8*10 9) на 13 день. Без изменения других показателей крови. Развитие нейтропении 4 степени wbc - 1,7*10 9 ; нейтрофилы - 0,2*10 9 на 16 день после первого курса. Токсичность 4 степени. Длительность агранулоцитоза составила 7 дней. Пациентка находилась в онкогематологическом отделении, были приняты все необходимые меры предосторожности. За время нахождения в агранулоцитозе не было признаков инфекции и/или подъема температуры тела. На 25 день после первого курса терапии клиническая картина крови полностью восстановилась. Колониестимулирующие факторы не применялись. Со стороны других органов и систем не было выявлено каких-либо патологических изменений.

В третьем периоде наблюдения на 18 неделе - зафиксировано острое респираторное заболевание с признаками катарального ринита. Без специфической терапии, длительностью 3 дня.

Проведенная комбинированная терапия позволила достичь клинической стабилизации состояния больной, несмотря на высокую резистентность ко всем стандартным видам лечения.

На данном клиническом примере подтверждается достижение указанного технического результата изобретения и его изобретательский уровень.

Предлагаемый способ имеет следующие преимущества:

1. Купирование воспаления и изменения иммунной системы и, как следствие, снижение числа обострений и/или уменьшение прогрессирования PC по шкале EDSS.

2. Изменение течения PC.

3. Достижение длительной ремиссии (время без нарастания инвалидизации по шкале EDSS и без обострений).

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ лечения рассеянного склероза, включающий инфузию ритуксимаба в дозе 1 г с премедикацией, отличающийся тем, что после инфузии ритуксимаба вводят митоксантрон в дозе 20 мг, а через 13-15 дней повторяют премедикацию и инфузию ритуксимаба в дозе 1 г.

Евдошенко Евгений Петрович родился 29 июня 1980 года в Ленинграде в семье врачей. В 2003 году успешно закончил Санкт-Петербургскую государственную педиатрическую медицинскую академию по специальности врач. Свой непрерывный медицинский стаж начал в 1999 году (в 19 лет) с самых первых ступеней – медицинской сестры нейрохирургического отделения РНХИ им Поленова, фельдшера специализированной нейрореанимационной бригады скорой медицинской помощи. С 2000 году проходил субординатуры по неврологии в Мариинской больнице Санкт-Петербурга в приемном отделение, отделение нервных болезней и нейрореанимации. С 2003 по 2005 года проходил обучение в клинической ординатуре по нервным болезням. После окончания ординатуры с 2005 года по 2011 год работал врачом неврологом в Ленинградской областной клинической больнице на отделении неврологии под руководством профессора Заславского Л.Г. За время работы врачом неврологом основные интересы проявлял к ургентной неврологии, цефалгиям, аутоиммунным и нейродегенеративным заболеваниям ЦНС. Начал участвовать в международных клинических исследованиях в качестве врача соисследователя с 2005 года. Имеет постоянно действующий сертификат GCP (2005/2011). С 2006 года проходил обучение по различным сертификационным циклам по специальности нервные болезни, иммунология, лабораторная диагностика. С 2006 года под руководством профессора Заславского Л.Г. на базе Областной больницы и кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой Санкт-Петербургого государственного медицинского университета им А.П. Павлова была начата работа по диссертационной теме на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: “Изменение кровотока в церебральных и средних мозговых артериях и варианты их коррекции у пациентов с различными видами головной боли напряжения”. В 2010 года данная работа была успешно защищена и Евгению Петровичу была присвоена учена степень кандидат медицинских наук.

С 2007 года доктор Евдошенко стал активно проявлять интерес к аутоиммунным заболеваниям нервной системы. Проходил обучение по рассеянному склерозу в 2007 и в 2010 годах в клинике Шеба Израиль (под руководством профессора А. Ахирон), участник 3 программ по повышению квалификации по рассеянному склерозу (SSIF Barcelona, Gothenburg, St. Petersburg). С 2007 года под руководством профессора Заславского Л.Г. организовал медицинскую помощь пациентам с рассеянным склерозом в Ленинградской области (Ленинградский Областной Центр рассеянного склероза).

В 2010 году по инициативе Правительства Санкт-Петербурга, под руководством главного невролога Санкт-Петербурга академика РАМН профессора Александра Анисимовича Скоромца и главного врача д.м.н Рывкина Анатолия Юрьевича, Евгений Петрович создал городской специализированный медицинский Центр рассеянного склероза и аутоиммунных заболеваний на базе городской клинической больницы №31. С 2011 года Центр начал работу под руководством доктора Евдошенко. В настоящее время это один из самых крупных Центров рассеянного склероза не только в РФ, но и Европы. Ежемесячно более 1000 пациентов с рассеянным склерозом получают высококвалифицированную медицинскую помощь в том числе и дети. В Центре организован комплексный подход, уникальный для отечественной медицины: сочетание практического здравоохранения, прикладной науки и обучения. Такая работа Центра привлекла внимание со стороны не только Российских, но и иностранных коллег. В настоящее время Центр имеет тесное научное сотрудничество с ведущими госпиталями и университетами Великобритании, Италии, Испании, США, Канады, Израиля и другими странами. Совместные научные работы представлены в престижных международных научных журналах и на международных конференциях. Сотрудники Центра и доктор Евдошенко на постоянной основе проходят курсы повышения квалификации в Европейских клиниках по системе обмен опытом. В июне 2013 года совместно с Правительством Санкт-Петербурга академик Скоромец А.А. и Евдошенко Е.П. встречали в Центре РС Санкт-Петербурга нобелевских лауреатов по биохимии и молекулярной биологии и крупных ученых мирового уровня:

1. Aaron Ciechanover– нобелевский ̆ лауреат
2. Jules Hoffmann– нобелевский ̆ лауреат
3. Richard Roberts– нобелевский ̆ лауреат
4. Jack Szostak– нобелевский ̆ лауреат
5. Susumu Tonegawa – нобелевский ̆ лауреат
6. Richard Lerner – президент Scripps Research Institute
7. Michael Sela – профессор иммунологии в
8. Ruth Arnon - профессор иммунологии в Weizmann Institute of Science
9. Joseph Schlessinger –директор департамента фармакологии Yale
10. Inda Abubakar – профессор , директор Molecular Physiology and Therapeutics Branch, The National Institutes of Health
11. Скрябин К.Г., академик РАН
12. Скоромец А.А., академика РАМН
13. Габибов А.Г., член-корр. РАН
14. Евдошенко Е.П., доцент, руководитель Центра РС Санкт-Петербург

Часовая лекция доктора Евдошенко по персонализированной медицине, иммунологии в клиническом приложении привлекла самое большое внимание коллег. Результатом встречи стало соглашение о сотрудничестве, включение Центра РС Санкт-Петербурга в целый ряд мировых проектов по иммунологии, рассеянному склерозу. Россию в данном проекте представляет доктор Евдошенко Е.П.

Важно отметить, что благодаря Евдошенко Е.П. произошло внедрение в клиническую практику научных подходов и диагностических тестов, так например в 2010 году совместно со своим другом и коллегой заведующим лаборатории диагностики аутоиммунных заболеваний к.м.н. Лапиным Сергей Владимировичем в РФ появился диагностический тест на антитела к аквпорину-4; в 2012 году началось апробироваться методики выявления антител к интерферонам бета, исследование биологического ответа (MX pr) и ряд других важных диагностических тестов, которые стали доступны пациентам и врачам в рутинной клинической практике. Также важно отметить, что в 2013 году была завершена крупная работа по выявлению предикторов развития рассеянного склероза совместно с более чем 20 странами. Получены удивительные данные, которые приняты к публикации в Lancet Neurology.

Одним из важных составляющих работы доктора Евдошенко является проведение клинических исследований новых лекарственных препаратов. Имея опыт с 2005 года Евгений Петрович начинал участие в роли координатора исследований. С 2011 года является главным исследователем более чем в 15 клинических исследований. Является членом многих научных советов по разработке лекарственных препаратов, проведению клинических исследований. Является консультантом более чем 20 фармакологических компаний в ЕС, США, РФ по разработке лекарственных форм, сопровождению и безопасности.

Свою преподавательскую деятельность Евгений Петрович начал с 2010 года в качестве ассистента кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственной медицинского университета им И.П. Павлова под руководством академика РАМН профессора Скоромца А.А. В настоящее время имеет значительный опыт лекторской работы, более 20 выступлений ежегодно на различных конгрессах в РФ, Европе и СНГ. Чтение лекций для врачей неврологов практического здравоохранения Санкт-Петербурга, детским неврологам РФ, врачам неврологом сертификационных циклов различных крупных вузов Санкт-Петербурга, обучение в ординатуре, интернатуре и повышении квалификации. С 2012 года на базе Городского Центра рассеянного склероза прошло обучение несколько групп врачей из ЕС и Канады.

Врач, ученый и организатор – это три основных составляющих работы Евдошенко Евгения Петровича. В его 33 года рабочий график составляет 18 часов в сутки 7 дней в неделю, без отпусков 8 лет.