Обязательное и добровольное медицинское страхование в россии. Договор добровольного медицинского страхования граждан Страхование медицинские организации не заключают договора с

Договор медицинского страхования. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с «программой» государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

Виды договоров медицинского страхования:
— договор обязательного медицинского страхования
— договор добровольного медицинского страхования

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

«___» __________ 20__ года
г. Москва

ООО «Страховая компания», именуемое в дальнейшем «Страховщик», в лице ________________________________________, действующей(его) на основании ___________________________________, с одной стороны, и ___________________________, именуемое в дальнейшем «Страхователь», в лице ________________________, действующего на основании, с другой стороны, вместе и по отдельности именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет договора
1.1. Страховщик обязуется за обусловленную настоящим Договором страхования плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в Договоре события (страхового случая) произвести оплату медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в пользу которого заключен договор страхования, медицинскому учреждению, где застрахованное лицо получило медицинскую помощь и иную помощь в пределах оговоренной Договором суммы (страховой суммы).
1.2. Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес застрахованных лиц, связанный с расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования (Приложение N 1).
1.3. Страховым случаем является обращение застрахованного за получением медицинских и иных услуг в течение периода действия Договора в медицинское учреждение, предусмотренное программой страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, при родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, предусмотренной программой страхования.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего Договора составляет ___________ (__________) человек (Приложение N 2) .

2. Страховая сумма, страховая премия и порядок ее внесения
2.1. Под страховой суммой по настоящему Договору понимается предельный размер страхового обеспечения по Договору медицинского страхования.
2.2. Страховая сумма по каждому застрахованному составляет ___________.
Страховая сумма по всем застрахованным составляет ____________________.
2.3. Страховые премии по каждому застрахованному определяются по таблице:

2.4. Общая страховая премия по настоящему Договору составляет _________ (____________________________________).
2.5. Страховая премия уплачивается Страхователем в следующем порядке: __________________________________________.
2.6. Моментом уплаты страховой премии является дата поступления страховой премии на расчетный счет Страховщика.

3. Права и обязанности сторон
3.1. Страховщик обязан:
3.1.1. Организовать оказание медицинских услуг застрахованным в соответствии с Программой страхования (Приложение N 1) и условиями, содержащимися в настоящем Договоре.
3.1.2. В срок не позднее 10 (десяти) рабочих дней с момента вступления в силу настоящего Договора обеспечить прикрепление застрахованных к медицинским учреждениям, выдать каждому застрахованному именной страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования установленной формы и пропуска в медицинские учреждения (если таковые предусмотрены медицинскими учреждениями).
3.1.3. Контролировать объем, сроки и качество предоставляемой застрахованным медицинской помощи.
3.2. Страховщик имеет право:
3.2.1. Проверять достоверность данных, сообщаемых ему Страхователем. Если в течение срока действия договора медицинского страхования окажется, что Страхователь (застрахованный) сообщил Страховщику заведомо ложные или неполные данные, влияющие на степень риска наступления страхового случая, Страховщик имеет право потребовать уплаты дополнительного страхового взноса, соответствующего возросшей степени риска.
3.2.2. Запрашивать у Страхователя данные об изменениях обстоятельств, имеющих значение для оценки страхового риска.
3.2.3. При решении вопроса о выплате страхового обеспечения запросить дополнительные документы.
3.2.4. Не выплачивать страховое обеспечение, если:
— застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования);
— застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования), за исключением случаев, предварительно согласованных со Страховщиком.
3.3. Страхователь обязан:
3.3.1. Уплатить страховую премию в размере, порядке и сроки, предусмотренные настоящим Договором страхования.
3.3.2. В случае внесения изменений в список застрахованных оформить дополнительное соглашение. До момента вступления в силу дополнительного соглашения настоящий Договор сохраняет силу в отношении застрахованных, указанных в ранее представленных списках.
3.3.3. При заключении и в период действия договора страхования сообщать Страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска.
3.3.4. В случае получения застрахованными по настоящему Договору медицинских услуг в объеме, превышающем размер страховой суммы, или не предусмотренных программой страхования, уплатить дополнительную страховую премию в размере и сроки, определенные дополнительным соглашением между Сторонами.
3.3.5. Информировать Страховщика в течение суток об отказах в предоставлении застрахованным медицинской помощи и медицинских услуг в объеме, предусмотренном настоящим Договором.
3.4. Страхователь имеет право:
3.4.1. По согласованию со Страховщиком вносить изменения в программу страхования, изменять размер страховой суммы, изменять количество застрахованных путем оформления дополнительного соглашения к настоящему Договору.
3.4.2. Проводить замену застрахованных в пределах одной и той же программы и установленной Договором численности в течение срока действия Договора медицинского страхования с учетом действующего законодательства РФ.

4. Срок действия договора
4.1. Настоящий Договор заключен на срок с «__» _______________ по «___» 20__ г.
4.2. В случае неисполнения Страхователем обязанности по оплате страховой премии Страховщик имеет право досрочно расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке и потребовать возмещения убытков.

5. Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
5.2. Конфиденциальной по настоящему Договору признается информация:
— о форме и содержании Договора добровольного медицинского страхования;
— сведения о состоянии здоровья застрахованных, а также случаях их обращения за медицинской помощью;
— сведения о месте жительства и домашнем телефоне застрахованного.

6. Порядок выплаты страхового обеспечения
6.1. Выплаты страхового обеспечения производятся Страховщиком только по страховым случаям, оговоренным в Программе добровольного медицинского страхования (Приложение N 1).
6.2. Страховщик производит выплату страхового обеспечения путем перечисления денежных средств в медицинское учреждение в счет оплаты оказанных застрахованным медицинских услуг.
6.3. Сумма выплат страхового обеспечения по настоящему Договору за весь период его действия не может превысить величину страховой суммы, указанной в п. 2.2 настоящего Договора.

7. Изменение и расторжение договора
7.1. Страхователь имеет право по согласованию со Страховщиком в течение срока действия Договора вносить изменения в список застрахованных. Внесение изменений в списки застрахованных прекращается за 2 месяца до момента истечения срока действия настоящего Договора.
7.2. При включении новых лиц в список застрахованных Страхователь подает не позднее чем за 5 дней до предполагаемой даты внесения изменений в список застрахованных данные о новых застрахованных. Стороны оформляют дополнительное соглашение к Договору, содержащее изменения к списку застрахованных, сумму страховой премии, подлежащей уплате за этих застрахованных, и сроки ее уплаты.
7.3. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Страхователя путем письменного уведомления не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения.
7.4. В случае досрочного расторжения договора страхования возврат страховой премии осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.
7.5. В случае досрочного расторжения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и пропуск(а), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования.

8. Ответственность сторон
8.1. В случае неуплаты страховых взносов в порядке, предусмотренном п. 2.7 настоящего Договора, Страховщик вправе отказать в выплате страхового возмещения по страховым случаям, происшедшим в период просрочки (не организовывать медицинское обслуживание и не оплачивать обращения застрахованных в медицинские учреждения в период просрочки).
8.2. При невозможности оказания медицинских услуг в медицинском учреждении, указанном в страховом полисе, Страховщик организует оказание вышеуказанных услуг в ином медицинском учреждении соответствующего уровня и профиля по своему усмотрению.
8.3. В случае виновного (умышленного) причинения медицинским учреждением ущерба здоровью застрахованного Страховщик оказывает содействие застрахованному в ведении переговоров с медицинским учреждением по поводу возмещения ущерба.
8.4. Наличие случаев, указанных в п. 8.3, а также размер ущерба здоровью застрахованного должны быть подтверждены компетентной комиссией, образованной в составе представителей Страховщика, Страхователя, медицинского учреждения, которому предъявлена претензия, с участием застрахованного.

9. Порядок разрешения споров
Споры, возникающие по Договору страхования, разрешаются путем переговоров. При невозможности достижения соглашения спор передается на рассмотрение суда в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

10. Прочие условия
10.1. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу — по одному для каждой из Сторон.
10.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору составляются в письменной форме, подписываются и скрепляются печатями Сторон.
10.3. Приложения N N 1, 2 являются неотъемлемой частью настоящего Договора медицинского страхования.

11. Адреса и реквизиты сторон
Страховщик ______________________
Страхователь ____________________

Сегодня у нас добровольное медицинское страхование - это прекрасная возможность получить качественную медицинскую помощь. Многочисленные проблемы бесплатных поликлиник, бесконечные очереди, невежливое обслуживание работников, устаревшее оборудование приводят к необходимости оформление страхового полиса добровольного медицинского страхования (ДМС).

Страховая программа ДМС введена с 01.10 1992 года и включает в себя дополнительные медицинские услуги, которые не входят в стандартные программы обязательного медстрахования.

Стать владельцем полиса добровольного медстрахования можно, заключив соответствующий договор со страховой организацией.

Что такое договор ДМС?

Договор ДМС заключается для того, чтобы обладатели полиса смогли получать медпомощь на более высоком уровне.

Договор ДМС - это важный официальный документ, который заключается между двумя сторонами:

• страховщиком (страховой организацией);
• страхователями (физлицами и организациями).

Согласно этому документу страховщик обязуется в случае необходимости организовать и оплатить оказание страхователю медпомощи по выбранной им страховой программе. Страхователь же обязуется выплатить денежную сумму, обозначенную в договоре, за медицинские услуги.

Исходя из программы, договор ДМС может включать в себя разное количество медицинских услуг.

Главное отличие договора ДМС от договора ОМС состоит в том, что клиенту предоставляется более качественный уровень медобслуживания.

Другие отличия:

• Договор ДМС заключают на определённый, ограниченный перечень услуг, договор обязательно медстрахования подразумевает стандартный набор медицинских услуг.
• ОМС выдаётся бесплатно всем гражданам РФ, является обязательной частью госстрахования, а полис ДМС покупается по личной инициативе граждан за деньги либо включается в соцпакет работодателем.
• Полис ОМС ограничен действием бесплатной поликлиники, ДМС же имеет расширенный список возможностей, позволяет получить гарантированную медпомощь в частных клиниках, указанных в договоре.
• Тарифы и условия по полису ОМС определяются государством, в страховке ДМС все тарифы, программы определяются страховыми компаниями.
• Источником средств по полису ОМС является государственный бюджет, а по договору ДМС - взносы работодателей.

В договоре ДМС должны обязательно быть прописаны все нюансы его исполнения. Договор заключается только письменно и содержит определённый перечень требований, без которых он не будет считаться действительным.

Договор медстрахования ДМС должен включать в себя следующие пункты:

• наименование сторон;
• количество застрахованных;
• срок действия;
• сроки, порядок и размер страховых взносов;
• список базовых и дополнительных услуг;
• права и обязанности сторон;
• ответственность сторон.

Важно! Договор ДМС считается вступившим в силу после внесения первого страхового платежа.

Срок действия договора

Сроки оговариваются между двумя сторонами: представителем страховой организации и физлицом либо работодателем. Обычно договор заключается ежегодно.

Внимание! Если в договоре не обозначены сроки, то он признается недействительным.

Кроме того, в договоре прописывается ещё так называемый выжидательный период. Согласно этому пункту, страховщик несёт ответственность при возникновении страховых событий, но только по окончании этого периода.

Договор ДМС считается действительным с момента появления на нём подписей сторон, но применяется и другой вариант - после первой оплаты страховых медуслуг.

Разновидности договоров ДМС

Договор ДМС бывает 2 видов:

• индивидуальный;
• коллективный.

В зависимости от вида заполняется соответствующее заявление:

• на сотрудника компании, если это коллективный договор ДМС;
• на страхователя или членов его семьи, если это индивидуальный договор.

Если договор заключается на сотрудников организации, то в качестве страхователя выступает руководитель компании, работодатель, а в качестве застрахованных лиц - сотрудники организации.

Виды страховых случаев

Любой договор ДМС должен обязательно включать в себя перечень страховых случаев. В этом документе также должны быть перечислены все исключения, то есть случаи, которые не покрывает данная страховка. К страховым событиям можно отнести обращение клиента за помощью в клинику, входящую в список включённых в программу ДМС.

Договор предполагает оказание разной помощи, как отдельно, так и комплексно, начиная от стоматологической, поликлинической и заканчивая экстренной и скорой помощью. Список услуг обычно включён в приложение к договору. К событиям, которые страховка не покрывает, относится оказание медпомощи в случае получения травмы клиентом, находящимся в наркотическом или алкогольном опьянении.

Страховые взносы: размер, порядок, сроки

Условия в договоре ДМС прописываются чётко, однозначно, без расплывчатых фраз и витиеватого толкования, стиля, чтобы не возникло никакого двойственного понимания.

Внимание! Если оплата медуслуг по страховке была выполнена несвоевременно, то договор сразу же теряет свою силу. В соответствии с соглашением ДМС взносы по страховке вносятся одним платежом или несколькими, то есть в рассрочку.

Размер страховой суммы

Страховые выплаты вправе получать то лицо, в чью пользу заключён договор. При наступлении страхового события застрахованному клиенту СК обязаны предоставить медицинскую помощь работники прописанных в договоре клиник, а медучреждение получит оплату за оказанные пациенту услуги в соответствии с обозначенными договором тарифами. Согласно соглашению ДМС, список услуг может варьироваться, в связи с чем страхователь может изменить размер страховой суммы путём вписывания в него дополнительных пунктов.

Стороны договора ДМС: их права, обязанности и ответственность

Юрлицо, застраховавшее своих сотрудников, вправе:

• проверять наличие услуг, оказываемых в медучреждениях;
• проводить проверку информации, прописанной страхователем в договоре;
• отказывать в оплате услуг, не предусмотренных договором.

Страховая организация вправе:

• предъявлять требования к страховщикам;
• оплачивать застрахованным лицам медуслуги лишь в тех клиниках, которые обозначены в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика:

• создавать условия для оказания медуслуг в соответствии с выбранной программой;
• выдавать полисы застрахованным лицам на руки;
• не разглашать персональные данные лиц;
• производить выплаты своевременно, в рамках сроков, прописанных в договоре.

Страхователь обязан:

• сообщать страховщику ситуации, при которых невозможно оказать услугу;
• предоставлять достоверную информацию при заключении договоров обо всех факторах, обстоятельствах, которые могут повлиять на оценивание страхового риска;
• вовремя оплачивать услуги СК.

Порядок заключения договора ДМС

Первым делом физлицом или работодателем подаётся заявление, которое составляется на самого страхователя, представителей его семьи или на работников компании при коллективном страховании. В заявлении следует указать все персональные данные, которые требуются для выбора программы, определения её стоимости, а именно:

• сферу деятельности;
• семейное положение;
• состояние здоровья (наличие травм, хронических болезней, физическое состояние);
• возраст;
• адрес проживания.

При подписании договора ДМС, в котором содержится расширенный список услуг, в заявление следует указать дополнительные сведения следующего характера:

• предрасположенность к болезням у родителей;
• возраст, в котором они умерли;
• имеются ли у клиента наследственные заболевания;
• результаты анализов - крови, мочи и пр.;
• выписки из истории болезней.

Иногда СК требует пройти дополнительные обследования.

Заключение коллективного договор производится проще. Никаких дополнительных бумаг, сведений предоставлять здесь не нужно.

После рассмотрения заявления СК имеет право:

• отказать в страховке заявителю, если на то имеются объективные причины;
• рискнуть, не изменив условий договора, то есть оставить всё на стандартных условиях;
• пойти на риски, завысив тарифы и прописав в договоре ДМС особые условия.

В заявлении прописывается срок, в рамках которого договор будет считаться действительным. Это может быть:

• промежуток времени, охватывающий поездку за границу;
• определённый срок от 1 до 10 лет;
• неопределённый срок.

Коллективный договор

Коллективный договор ДМС заключается между организациями любой сферы деятельности и страховой компанией. При этом для каждого клиента, исходя из пожеланий страхователя, разрабатывается индивидуальная программа ДМС. Огромным плюсом коллективного страхования является тот факт, что в данном случае предоставляется возможность застраховаться по более дешёвым тарифам, чем в случае заключения индивидуального договора.

Индивидуальный договор

Индивидуальный договор ДМС менее выгодно заключать, чем коллективный, поскольку выплаты по страховым взносам будут значительно выше, при этом платить придётся уже не работодателю, а застрахованному лицу или членам его семьи. Стоимость индивидуальной страховки ДМС будет зависеть от выбранного варианта программы страхования, обозначенной в договоре, возраста клиента, наличия проблем со здоровьем.

Существуют отдельные программы для страхования студентов, пожилых лиц, детей. Независимо от того, какой был заключён договор, - индивидуальный или коллективный, на руках у клиента будет полис, по которому он сможет обращаться за помощью в медучреждения, указанные в договоре.

В завершение следует только добавить, что совсем не обязательно трудиться над разработкой договора страхования ДМС, поскольку существуют типовые договоры, образцы которых можно найти в интернете.

Договор добровольное медицинское страхование (ДМС)

"Юридическая и правовая работа в страховании", 2006, N 2

Обязательное медицинское страхование, без преувеличения, представляет собой наиболее массовый вид страхования, при этом указанная сфера урегулирована с существенными недостатками, а договоры ОМС пока не были предметом серьезного исследования. В то же время правоприменительная практика, большое число жалоб, судебных споров настойчиво требуют всемерного совершенствования и законодательства, и юридической работы в этой сфере страховой деятельности. Это особенно важно в связи с тем, что в настоящее время идет подготовка изменений законодательства о медицинском страховании и широко обсуждается идея принятия отдельного закона, регулирующего именно обязательное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой основную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ОМС - гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи. В Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" ОМС определяется как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и/или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения граждан вследствие необходимости получения ими медицинской помощи и наступления других социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию. В этой связи ряд авторов также относят обязательное медицинское страхование к разряду социального страхования <1>.

<1> Теория и практика страхования: Учебное пособие. М., 2003. С. 311; Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования // "Юридическая и правовая работа в страховании", 2005, N 4, с. 128.

Правовое регулирование ОМС осуществляется Законом РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании). Статья 4 указанного законодательного акта устанавливает, что любое медицинское страхование осуществляется на основании договора. Хотя договоры ОМС заключены в отношении практически всех граждан Российской Федерации, они пока не были предметом глубокого исследования юристов. Между тем значительное число споров между субъектами ОМС и их характер с очевидностью свидетельствуют о том, что многие участники правоотношений в области обязательного медицинского страхования достаточно плохо понимают правовую природу этих соглашений и допускают подчас элементарные нарушения основ договорного права.

Прежде чем приступить к анализу юридической природы договора ОМС, нужно отметить, что в соответствии с положениями ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 Кодекса, посвященной регулированию договора страхования, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное, то есть субсидиарно (дополнительно). Поэтому за базу исследований необходимо взять Закон о медицинском страховании.

Нужно подчеркнуть, что договор ОМС может действовать только при условии одновременного существования целой системы договоров, обеспечивающих нормальное функционирование механизма обязательного медицинского страхования. В эту систему помимо собственно договора ОМС входят, прежде всего, договоры между страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), на основании которых производится финансирование страховщиков в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Страховщики в обязательном порядке заключают договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам. Если СМО со страхователем заключен договор ОМС и с медицинским учреждением - о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам, то ТФОМС обязан заключить с таким страховщиком договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Наконец, на основании договоров ОМС страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования <2>. В рамках данной статьи будет рассмотрен только собственно договор обязательного медицинского страхования.

<2> В литературе высказывается мнение о том, что такой полис является самостоятельным договором ОМС с конкретным гражданином - см., например, Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. Федорова Т.А. М., 2001. С. 335. Однако, на наш взгляд, оснований для такого утверждения нет, так как, во-первых, в самом полисе ОМС отсутствуют какие-либо существенные условия, а во-вторых, и Закон говорит о том, что "каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования,.. получает страховой медицинский полис". Кроме того, в п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, прямо говорится о том, что полис ОМС является "документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан...". Таким образом, этот документ, скорее, является подтверждением того факта, что данный гражданин застрахован в конкретной СМО.

Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Субъекты правоотношения, основанного на договоре ОМС

Субъектами договора обязательного медицинского страхования являются страховщик и страхователь.

Страховщиком может быть только юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование на основании специального государственного разрешения (лицензии) на право заниматься медицинским страхованием (ч. 4 ст. 2 Закона о медицинском страховании). В ст. 14 этого законодательного акта дается дополнительная расшифровка понятия "страховая медицинская организация": это юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом с любыми формами собственности, предусмотренными российским законодательством, обладающее необходимым для этой деятельности уставным капиталом и организующее свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

Следует отметить, что данное в Законе о медицинском страховании определение страховщика ОМС не очень корректно, так как в нем речь идет об уже существующем и осуществляющем медицинское страхование юридическом лице, тогда как правильнее было бы говорить о созданной в соответствии с законодательством РФ страховой медицинской организации для осуществления такого страхования и получившей лицензию в установленном в нашей стране порядке. При формальном прочтении получается, что создавать новых страховщиков ОМС как бы и нельзя.

Не указано в Законе о медицинском страховании однозначно также, что страховщиком ОМС может быть только российское юридическое лицо, хотя по факту это именно так. В этой связи следовало бы четко определить, что страховщиками ОМС могут быть только юридические лица, зарегистрированные в соответствии с законодательством России. Известно, что в силу п. 3 ст. 6 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон N 4015-1) обязательное страхование не могут осуществлять даже страховые организации, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам либо имеющие долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49%, не говоря уже об иностранных страховых организациях, которые рано или поздно все-таки будут допущены на российский рынок страховых услуг.

Страховщик в обязательном порядке должен иметь специальное разрешение на осуществление страховой деятельности. Такое разрешение выдается органом страхового надзора (ст. 16 Закона о медицинском страховании и пп. 5 п. 1 ст. 32.9 Закона N 4015-1).

Учредителями страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинские учреждения. Правда, Закон позволяет им владеть акциями СМО в пределах 10% от общего их числа (ч. 4 ст. 14 Закона о медицинском страховании). Страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом в размере 60 млн руб. (абз. 6 п. 3 ст. 25 и пп. 2 п. 2 ст. 4 Закона N 4015-1). Этот размер капитала должен быть обеспечен для существовавших по состоянию на 17 января 2004 г. страховых медицинских организаций до 1 июля 2007 г., а для вновь создаваемых СМО - уже с момента вступления соответствующей редакции Закона N 4015-1 в действие.

Деятельность по ОМС должна осуществляться на некоммерческой основе.

Вопросы создания и функционирования СМО дополнительно урегулированы Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018 (далее - Постановление N 1018) "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (далее - Положение о СМО). Этот документ предусматривает, что СМО могут одновременно заниматься обязательным и добровольным медицинским страхованием, но не имеют права осуществлять другую страховую деятельность (п. 2). При этом финансовые средства по этим видам страхования должны учитываться раздельно. СМО не могут использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Следует подчеркнуть, что в свете Конституции РФ, принятой, правда, позднее Положения о СМО, в декабре 1993 г., такой вариант регулирования является некорректным, так как в соответствии с п. 3 ст. 55 Основного закона страны ограничение гражданских прав допустимо только федеральным законом, а не подзаконным актом. Поэтому соответствующие положения, по нашему мнению, необходимо включить в текст Закона о медицинском страховании.

В ряде регионов страны территориальные фонды ОМС также выступают в качестве страховщиков (по состоянию на конец 2004 г. такая ситуация существовала в 23 субъектах РФ). В некоторых субъектах РФ функции страховщиков ОМС возложены даже на местные органы здравоохранения (всего такая ситуация имеет место в 21 федеральном субъекте). Только СМО осуществляют ОМС в 47 субъектах РФ. При этом следует учитывать, что на долю страховых медицинских организаций приходится около 80% от общего числа застрахованных лиц (то есть почти 139 млн человек).

Надо отметить, что в тех случаях, когда система ОМС в субъекте РФ построена в строгом соответствии с Законом о медицинском страховании, ТФОМС все равно выполняют определенные функции страховщиков - именно они первоначально формируют из страховых взносов страхователей фонды, средства которых направляются на финансирование медицинской помощи, предоставляемой на основании полисов ОМС. При этом уплата страховых взносов осуществляется в связи с прямым предписанием закона, Положения о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г., и Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением N 1018, а положения договора на этот счет носят, скорее, декларативный характер.

Страхователями в системе ОМС в соответствии с ч. 2 ст. 2 Закона о медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица - работодатели - для работающего населения.

На практике возникали споры о том, кто должен быть страхователем для неработающего населения. Так, администрация г. Холмска и Холмского района Сахалинской области считала, что ОМС является полномочием государства и уплата взносов должна осуществляться им, а не органами местного самоуправления. Этот вопрос по запросу Арбитражного суда Сахалинской области был рассмотрен Конституционным Судом РФ. Высший орган конституционной юстиции в своем Определении от 8 апреля 2003 г. N 131-О "По запросу Арбитражного суда Сахалинской области о проверке конституционности положений статьи 17 Закона о медицинском страховании" указал, что "органы местного самоуправления не освобождаются от обязанности принимать участие в обеспечении охраны здоровья населения муниципального образования, в том числе путем уплаты соответствующих страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования за неработающее население". В случае же отсутствия необходимых для исполнения этой обязанности денежных средств органы местного самоуправления могут обратиться за финансовой поддержкой к субъекту РФ либо воспользоваться правом на судебную защиту, гарантированным им ст. 133 Основного закона страны.

Судам также приходилось рассматривать споры о действительности договоров ОМС в тех случаях, когда происходила реорганизация органов управления, являвшихся страхователями. Вот пример такого спора. ТФОМС обратился в суд к СМО с иском о признании договора ОМС недействительным на том основании, что страхователь - администрация Новоорского района на основании распоряжения администрации области был ликвидирован. Суды отказали в удовлетворении иска, указав, что администрация была реорганизована в муниципальное образование "Новоорский район", которое является правопреемником администрации. При реорганизации страхователя оснований для признания договора недействительным не имеется (Постановление ФАС Уральского округа от 16 декабря 2004 г. N Ф09-4161/04-ГК).

Справедливости ради следует заметить, что в литературе обоснованно указывалось на необходимость дать в законодательстве более четкие критерии неработающего населения.

В некоторых работах содержится предложение о закреплении в законодательстве обязанности страхователей учитывать пожелания застрахованных лиц при выборе страховщика <3>. Такое предложение не может не вызывать возражений. Действительно, в небольших компаниях руководство вполне может учесть такие пожелания, а как это может быть практически реализовано органами местного самоуправления или крупными работодателями, особенно когда застрахованными лицами высказываются разные предпочтения?

<3> См., например, Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Указ. соч. С. 129.

Заслуживают всемерной поддержки предложения о расширении ответственности и, соответственно, полномочий СМО по контролю качества медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам по их полисам.

Круг субъектов страхового правоотношения шире - сюда входят также застрахованные лица, которыми являются все граждане, лица без гражданства, а в определенных случаях и граждане иностранных государств (ст. ст. 7 и 8 Закона о медицинском страховании).

Общая характеристика договора ОМС

Договор ОМС относится к числу двусторонних сделок. Это, в первую очередь, связано с тем, что для его заключения требуется согласование воль обоих участников - страховщика и страхователя: в силу абз. 3 ст. 9 Закона о медицинском страховании страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации. Например , СМО обратилось в арбитражный суд к потенциальному страхователю с иском о понуждении к заключению договора ОМС. Иск был основан на том, что после истечения срока, ранее действовавшего между сторонами спора договора ОМС, ответчик отказался заключить новый договор с прежним страховщиком, а заключил его с другой СМО. Суды отказали в удовлетворении исковых требований, так как доказательств заключения нового договора ОМС между сторонами спора истец не представил, а у страхователя имеется право выбора страховщика (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 27 августа 2002 г. N А78-4289/01-С1-23/168-Ф02-2446/02-С2).

Затем двусторонность или взаимность страхового договора обусловлена тем, что на его основании возникают права и обязанности у обеих сторон сделки. Страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц. Одновременно он имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам. Страховщик вправе требовать уплаты ему страховых взносов (следует отметить, что такое требование он может обращать не к страхователям, а только к ТФОМС) и обязан производить оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. В качестве примера подобного рода судебных споров может быть приведено Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. N А29-5543/2004-1э. Фабула дела такова: медицинское учреждение и ФОМС Республики Коми, выступивший в качестве страховщика по ОМС, заключили между собой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Во исполнение этого договора медицинское учреждение оказывало бесплатную медицинскую помощь населению, однако страховщиком оплата этих услуг была произведена не полностью. Медицинское учреждение обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании со страховщика задолженности. Суды удовлетворили иск в полном объеме. Ответчик обжаловал судебные акты в кассационном порядке. Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа своим Постановлением от 14 июня 2005 г. оставил жалобу без удовлетворения, а решение и постановление нижестоящих судебных инстанций - без изменения, указав, что, поскольку Тарифным соглашением на 2003 г. были предусмотрены затраты на ОМС в определенной сумме, а страховщик (ФОМС Республики Коми) произвел оплату в меньшем размере, он обязан уплатить разницу. Тот факт, что Министерством здравоохранения Республики Коми не утверждены в соответствующем порядке тарифы на медицинские услуги, суд не признал основанием для неисполнения фондом своих договорных обязательств.

ТФОМС не может в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора о финансировании обязательного медицинского страхования. Так, между Оренбургским ФОМС и страховой медицинской организацией был заключен соответствующий договор на срок с 22 октября по 31 декабря 2002 г., который был пролонгирован на 2003 г. согласно п. 24 этого соглашения. ТФОМС прекратил уплату страховой премии во втором полугодии 2003 г., полагая, что этот договор прекратил свое действие. Страховщик обратился в арбитражный суд, решением которого требования были удовлетворены. Кассационная инстанция оставила состоявшиеся по делу судебные акты в силе, указав, что у фонда не было оснований в одностороннем порядке отказаться от исполнения предусмотренных договором обязательств (Постановление ФАС Уральского округа от 1 июня 2005 г. по делу N Ф09-1289/05-С4).

Взаимность сделки имеет еще один аспект, связанный с встречным исполнением обязательств. В силу ст. 328 ГК РФ встречным признается исполнение обязательства одной стороной, которое в соответствии с договором обусловлено исполнением своих обязательств другой стороной. Надо иметь в виду, что в отличие от большинства других гражданско-правовых сделок в договоре обязательного медицинского страховании правило встречного исполнения не действует. Во всяком случае, страховщик не может отказать в оплате предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи только по той причине, что ТФОМС не перечислил ему очередной страховой взнос. Так, в силу абз. 4 п. 2 Типового договора между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, являющегося Приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и (далее - Типовой договор ТФОМС со СМО), в некоторых случаях страховщик должен оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам в полном объеме за счет имеющихся средств по ОМС, даже если перечисленные ТФОМС средства недостаточны для этого.

Здесь существует одна правовая проблема принципиального характера - может ли распространяться на договоры ОМС норма п. 3 ст. 954 ГК РФ, которая устанавливает, что если договором страхования предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку, а в сфере ОМС все договоры между ТФОМС и СМО включают условие об уплате страховой премии страховщику в рассрочку (п. 2 Типового договора ТФОМС со СМО), то договором могут быть предусмотрены последствия неуплаты в установленные сроки очередных страховых взносов. Учитывая, что в типовых договорах соответствующая позиция отсутствует, договоры ОМС не могут быть прекращены досрочно при неуплате очередного страхового взноса.

Страховая сделка в системе ОМС в обязательном порядке носит возмездный характер. Это означает, что бесплатного предоставления страховой услуги быть не может. Об этом в том числе свидетельствует наличие положений о размере, сроке и порядке уплаты страховых взносов страховой медицинской организации и в Законе о медицинском страховании, и во всех подзаконных актах, действующих в этой сфере, а также в типовых договорах ОМС. Если оказаны медицинские услуги в соответствии с программой ОМС, то при доказанности числа застрахованных лиц такие расходы, безусловно, подлежат оплате со стороны ТФОМС.

Сделка ОМС не носит характера алеаторной, то есть рисковой, так как в сфере социального страхования наличие риска для застрахованных лиц и даже страхователей недопустимо. Сложившаяся система ОМС практически исключает наличие риска и для СМО. Так, в случае если ТФОМС отказался уплатить страховщику деньги, тот имеет право по суду востребовать долг. Если заранее оговоренной в договоре между ТФОМС и СМО суммы недостаточно, страховщик вправе потребовать субвенции, то есть доплаты, обеспечивающей возможность полного выполнения страховщиком своих обязательств перед медицинскими учреждениями.

Закон предписывает для договора обязательного медицинского страхования исключительно письменную форму. Нарушение данного требования влечет в силу ч. 2 п. 1 ст. 940 ГК РФ недействительность страховой сделки. Правительство РФ, в соответствии с положениями ч. 4 ст. 4 Закона о медицинском страховании, утвердило своим Постановлением типовые формы таких договоров: Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и Типовой договор медицинского страхования неработающих граждан (далее - Типовые договоры ОМС).

Иногда отдельные субъекты ОМС пытались выдвигать требования вообще при отсутствии соответствующего договора. Так, СМО предъявило иск к другой СМО о взыскании суммы неосновательного обогащения. Иск был мотивирован тем, что ТФОМС перечисляет деньги ответчику по недействительному договору ОМС, тогда как должен был финансировать истца. Суды отказали в удовлетворении иска на том основании, что истец даже не сумел представить письменных доказательств, то есть договора ОМС в письменной форме, в обоснование своих требований (Постановление ФАС Уральского округа от 24 ноября 2003 г. N Ф09-1577/03-ГК).

Договор ОМС носит реальный характер, потому что согласно ч. 4 ст. 4 Закона о медицинском страховании он вступает в силу после уплаты страхователем первого страхового взноса, если договором не предусмотрено иное. Таким образом, стороны сделки могут преобразовать ее в так называемый консенсуальный договор, который начинает действовать в момент заключения независимо от уплаты страховой премии или ее первого взноса. Однако Правительство РФ фактически изменило соответствующую норму закона, предусмотрев в п. 11 Типовых договоров ОМС, что они вступают в силу с момента подписания. Поскольку Типовые договоры ОМС обязательны для сторон, то, следовательно, все заключаемые ими договоры ОМС по факту носят характер консенсуальных, а не реальных. Если бы стороны договора сами пришли к такому решению, это их право выбора, но когда государство одной рукой устанавливает одно правило, а другой рукой тут же его изменяет, то, согласитесь, какую-либо логику в этом усмотреть сложно.

Исследуемый договор имеет признаки, свойственные публичному договору (ч. 4 ст. 15 Закона о медицинском страховании), так как СМО не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного страхования, который соответствует действующим условиям страхования. Публичным договором закон (ст. 426 ГК РФ) признает договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим. Однако договор ОМС по формально-юридическим основаниям не может быть назван публичным, так как его заключает организация, действующая в этой области исключительно на некоммерческих условиях. В то же время некоторые суды рассматривают такие договоры именно как публичные, при этом неправомерно ссылаясь на норму п. 2 ст. 927 ГК РФ о публичности договора личного страхования (Постановление ФАС Северо-Западного округа от 23 августа 2000 г. по делу N А42-1853/2000-14), которая в данном случае применяться не должна (см. ст. 970 ГК РФ), так как соответствующий вопрос урегулирован в самом Законе о медицинском страховании.

Существенные условия договора ОМС

Предметом договора ОМС, то есть тем, на что именно воздействуют нормы соглашения <4>, являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи и обеспечения лекарствами нуждающихся в этом граждан. На страховщиков также возлагается осуществление контроля за качеством и объемом медицинских услуг, предоставленных застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован участниками сделки в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

<4> Как известно, предмет любого гражданско-правового договора является его существенным условием (ч. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ). О понятии предмета договора и различных концепциях в этом вопросе см. подробнее Дедиков С.В. Предмет договора имущественного страхования // "Юридическая и правовая работа в страховании", 2005, N 4, с. 40 - 48.

В Типовых договорах ОМС статья, посвященная предмету договора, состоит из восьми пунктов. Помимо собственно описания отношений, которые урегулированы договором ОМС, в этой статье содержатся условия о численности застрахованных, о предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных, медицинских полисов уволенных в период действия договора работников и списков вновь принятых на работу сотрудников, о периоде страхования (вновь принятые работники считаются застрахованными с момента поступления на работу), о сроках выдачи им полисов ОМС. Указанные положения, конечно, к предмету договора отношения не имеют, а являются либо существенными, либо обычными условиями сделки. В этой связи целесообразно привести законодательное определение предмета договора ОМС в соответствие с теорией гражданского права.

Закон о медицинском страховании предусматривает еще целый ряд существенных условий договора ОМС - это численность застрахованных лиц, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующий программе обязательного медицинского страхования, ответственность сторон (ч. 3 ст. 4).

Между тем в судебной практике встречаются решения, когда суды несогласование числа застрахованных не квалифицируют как отсутствие соглашения о существенном условии, что должно было бы приводить к признанию договора незаключенным, а рассматривают просто как основание для отказа в удовлетворении требования о взыскании задолженности по страховой премии. В частности, именно так поступили суды при рассмотрении дела N А78-7890/2004-С1-5/216-Ф02-1247/05-С2 (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 4 апреля 2005 г. по указанному делу).

Договор ОМС всегда носит срочный характер, иными словами, стороны должны установить срок действия договора. В силу абз. 3 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании срок действия такого договора является существенным условием. Правда, не ясно, почему законодатель здесь употребляет слово "срок" во множественном числе, ведь у договора срок действия всегда один.

Если срок действия договора не согласован участниками сделки, то она может быть признана незаключенной, так как без согласования любого существенного условия договор считается незаключенным (п. 1 ст. 432 ГК РФ).

Следует различать такие институты, как срок действия договора и срок страхования. Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, который указан в договоре или может быть определен при помощи согласованного сторонами механизма. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. В соответствии с п. 2 ст. 957 ГК РФ начало срока страхования может отличаться от момента вступления договора страхования в силу, но срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора. Поскольку в Законе о медицинском страховании вопрос о начале срока страхования не решен, то в силу ст. 970 ГК РФ действует норма п. 2 ст. 957 Кодекса. Таким образом, стороны договора ОМС могут предусмотреть, что оплачивается медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки.

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что в Законе о медицинском страховании и типовых договорах медицинского страхования нет определения понятия страхового случая. Хотя это вроде бы формальное требование, поскольку действуют территориальные программы ОМС, но раз речь идет о страховании, то оно должно быть соблюдено. Попутно заметим, что поскольку данный законодательный акт касается одновременно и добровольного медицинского страхования, то его недостатки автоматически распространяются и на сферу ДМС, а там отсутствие определения страхового случая уже вызывает серьезные практические сложности, в том числе в части того, какие именно виды медицинской помощи можно включать в полисы добровольного медицинского страхования. Мы полагаем, что страховым случаем по медицинскому страхованию следует признавать сам факт обращения гражданина за внеплановой медицинской помощью в период действия договора. Если распространить медицинское страхование на все обращения граждан в медицинские учреждения, в том числе на пользование плановой медицинской помощью, например по поводу проведения операции, которая была запланирована до момента заключения договора, то мы здесь вообще можем уйти от какой-либо рисковой составляющей, а без риска, как известно, страхования нет. Либо надо говорить о том, что медицинское страхование - особый вид социальной защиты граждан, но не страхование как таковое.

Важно подчеркнуть, что здесь мы уже имеем достаточно серьезную системную проблему. Дело в том, что из текста ст. 1 ЗоОСД можно сделать следующий вывод: данный законодательный акт распространяется на все виды страхования, кроме отношений по обязательному страхованию вкладов физических лиц в банках (п. 5 ст. 1 Закона N 4015-1). Таким образом, его нормам должно подчиняться и медицинское страхование. Между тем в силу ч. 2 п. 1 ст. 9 ЗоОСД событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности. Другими словами, если применить это правило к медицинскому страхованию, то мы получим некий аналог страхования от несчастных случаев и болезней, но, как известно, это все-таки разные виды страхования (см. пп. 4 и 5 п. 1 ст. 32.9 Закона N 4015-1). В то же время, даже если новый вариант Закона о медицинском страховании введет специальное определение страхового случая, сразу возникнет проблема - какому из этих законодательных актов отдать предпочтение? Конечно, доктринально этот вопрос может быть решен на основании одного из общепризнанных правил юридической техники - нормы закона, принятого позднее, обладают приоритетом перед положениями более раннего акта. Но где гарантии, что это правило будут применять все правоприменительные органы? Чтобы избежать сложностей, следовало бы или убрать из Закона N 4015-1 все нормы гражданского права, в том числе и ст. 9, или ввести общую коллизионную норму по типу ст. 970 ГК РФ, которая и определяла бы приоритет норм того или иного законодательного акта.

Положения Закона о медицинском страховании, посвященные договору ОМС, к сожалению, далеки от совершенства. Прежде всего, в абз. 2 ч. 3 ст. 4 этого законодательного акта указано, что договор должен содержать наименования сторон. Как нам кажется, напоминать об этом необходимости нет, так как это просто элементарное правило, которое и так всегда соблюдается. Иное дело, если бы здесь содержались требования к форме отражения наименований сторон - полные официальные или краткие.

Во-вторых, Закон относит к числу существенных условий, поскольку указывает их как необходимые для договоров данного типа (ч. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ), также права, обязанности и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Что касается прав и обязанностей, то такая формулировка вообще не очень корректна, так как весь договор, собственно, и регулирует права и обязанности сторон. То есть получается, что существенными Закон признает все условия такого договора. Но тогда теряется смысл выделения в законе именно существенных условий, а поскольку они все-таки специально выделены, то, стало быть, все условия договора в виде общего правила не могут быть существенными. Не может не вызывать возражений и открытость перечня существенных условий. Думается, что эти положения должны быть исключены из анализируемого законодательного акта.

Поскольку договор ОМС должен соответствовать условиям типовых договоров обязательного медицинского страхования, то стороны ограничены в праве настаивать на включении в договор иных условий. Так, Решением Мосгорсуда от 25 июня 2001 г. по гражданскому делу N 3-275/2001 признаны недействительными и не порождающими правовых последствий с момента издания положения Правил обязательного медицинского страхования населения г. Москвы, утвержденных Постановлением Правительства Москвы от 9 февраля 1999 г. N 96, в части, предусматривающей обязательное наличие у гражданина московской регистрации по месту жительства или по месту пребывания в качестве необходимого условия для получения полиса ОМС, а также возможности выдачи таких временных полисов.

В судебной практике нередки споры между ТФОМС и СМО о признании договоров ОМС недействительными на том основании, что их условия не соответствуют положениям территориальных правил обязательного медицинского страхования, принятых после заключения таких договоров. Вот один из подобных примеров. Оренбургский ФОМС обратился в арбитражный суд с иском к СМО о признании недействительным договора ОМС неработающих граждан от 3 января 2001 г. ввиду несоответствия его условий п. п. 3.1 и 4.8 Правил обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области от 12 января 2001 г. N 60-р. Решением первой инстанции арбитражного суда от 11 февраля 2005 г. в иске отказано. ТФОМС подал кассационную жалобу. Своим Постановлением от 12 мая 2005 г. суд кассационной инстанции решение оставил в силе, а жалобу без удовлетворения, так как оспариваемый договор был заключен до момента принятия Правил обязательного медицинского страхования, а следовательно, несоответствие условий договора указанным Правилам не может влечь ничтожность сделки (Постановление ФАС Уральского округа от 12 мая 2005 г. по делу N Ф09-1228/05-С5).

Досрочное прекращение договоров ОМС

Одной из правовых проблем в сфере ОМС является досрочное прекращение такого договора. Дело в том, что в соответствии с п. 14 Типовых договоров ОМС соответствующий страховой контракт может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика, при этом о намерении расторгнуть договор стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если в нем не предусмотрено иное. Это положение соответствовало действовавшей в период утверждения данных типовых договоров норме п. 3 ст. 23 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "О страховании". Однако указанная норма утратила свою юридическую силу с 1 марта 1996 г., когда вступила в действие часть вторая ГК РФ, поскольку п. 2 ст. 958 Кодекса федеральный законодатель предоставил любому страхователю право отказаться от договора страхования в любое время. Таким образом, и п. 14 Типовых договоров ОМС в настоящее время противоречит федеральному закону, а стало быть, не подлежит применению. В силу положений ст. 970 ГК РФ в данном случае должна применяться норма п. 2 ст. 958 ГК РФ, то есть страхователю вполне достаточно просто письменно уведомить страховщика о расторжении договора. Между тем суды пока п. 14 Типовых договоров ОМС все еще руководствуются.

Вообще следует подчеркнуть, что в вопросе о досрочном прекращении договора ОМС пока еще много путаницы. Ярким подтверждением этого тезиса является спор между СМО и администрацией Ангарского муниципального образования. Между ними был заключен договор ОМС на 2002 г. Письмом от 1 октября 2002 г. администрация сообщила СМО о расторжении договора. Письмом от 24 октября того же года СМО предложила администрации заключить дополнительное соглашение к этому договору, изложив п. 14 в следующей редакции: "Настоящий договор может быть прекращен досрочно по требованию одной из сторон в случае существенных нарушений договора другой стороной. В этом случае о намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора с обязательным подписанием сторонами соглашения о расторжении договора". Поскольку стороны не договорились ни о чем, СМО обратилась в суд с иском об изменении условий договора ОМС, а фонд предъявил встречный иск о признании договора незаключенным. Суд первой инстанции удовлетворил основной иск, а в удовлетворении встречного иска отказал. Постановлением апелляционной инстанции решение изменено и в удовлетворении основного иска отказано, так как, по мнению суда, п. 14 Типового договора ОМС не содержит оснований для одностороннего отказа от исполнения договора, а расторжение договора возможно лишь по решению суда. Постановлением Федерального арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 30 октября 2003 г. решение и постановление нижестоящих судов в этой части отменены, в основном иске отказано по той причине, что договор на момент обращения истца в суд уже был расторгнут. В остальной части судебные акты оставлены без изменения. В обоснование своего вывода судом приводится правило, содержащееся в п. 14 Типового договора ОМС, и указывается, что страхователь уведомил страховщика о намерении расторгнуть договор за 30 дней до даты предполагаемого досрочного прекращения договора, по истечении этого срока договор считается расторгнутым (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа по делу N А19-19268/02-13-Ф02-3651/03-С2).

Поскольку договоры ОМС касаются значительного числа граждан, то, конечно же, целесообразно предусмотреть необходимость предупреждения страхователем страховой медицинской организации о расторжении сделки заранее, но такая норма должна быть включена в текст самого Закона о медицинском страховании.

С расторжением договора ОМС связана еще одна юридическая проблема - о необходимости применения к этим сделкам положения п. 3 ст. 430 ГК РФ, где говорится о том, что с момента выражения третьим лицом должнику намерения воспользоваться правом по договору стороны не могут расторгать или изменять заключенный ими договор без согласия третьего лица. Учитывая, что по таким договорам имеется значительное число застрахованных и почти каждый день кто-то из них обращается за медицинской помощью, расторгнуть такую сделку было бы практически невозможно. Но следует обратить внимание на то обстоятельство, что правило п. 2 ст. 430 ГК РФ действует лишь в тех случаях, когда иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или договором. Здесь же иное прямо предусмотрено законом (п. 2 ст. 958 ГК РФ). А самое главное, по нашему мнению, договоры ОМС нельзя рассматривать как договоры в пользу третьего лица, так как застрахованное лицо не может потребовать от страховщика оплаты медицинских услуг, которыми оно воспользовалось. Механизм ОМС построен таким образом, что соответствующие медицинские услуги застрахованному лицу должны быть предоставлены всегда, а уж затем медицинское учреждение разбирается со СМО по поводу их оплаты.

Надо отметить, что в п. 13 Типового договора ОМС содержится не очень корректное с правовой точки зрения положение о прекращении договора в случае принятия судом решения о признании договора недействительным. Но недействительная сделка вообще не порождает правовых последствий и недействительна с момента ее совершения (п. 1 ст. 167 ГК РФ), поэтому она не может быть прекращена за отсутствием того, что надо прекращать. Указанная норма договора имеет смысл лишь в случае, когда из содержания сделки вытекает, что она может быть прекращена на будущее время, и суд, признавая сделку недействительной, прекращает ее действие на будущее время (п. 3 ст. 167 ГК РФ). На наш взгляд, договоры ОМС должны признаваться недействительными и прекращаться судами именно по этой схеме, то есть на будущее время, так как это решение всегда затрагивает интересы большого числа людей, которые до этого момента могли обращаться за медицинской помощью, и медицинских организаций, которые могли такую помощь уже предоставить, не зная о недействительности договора ОМС. Однако данное положение, на наш взгляд, также должно быть включено в Закон о медицинском страховании, так как ограничивает права граждан на применение последствий недействительных сделок.

Д.М.Селуянов

независимый эксперт

Договор медицинского страхования

Введение……………..…………………………………….……..……….………3

Глава 1. Особенности заключения договора при обязательном и

добровольном медицинском страховании……………………………….……..5

1.1.Обязательное и добровольное страхование: особенности и различия……5

1.2. Условия заключения договора медицинского страхования……………..12

Глава 2. Права, обязанности и ответственность по договору

медицинского страхования……………………………………...………………17

2.1. Права и обязанности граждан РФ………………………….………………17

2.2. Права и обязанности страхователя…………………………..…………….19

2.3. Ответственность страхователей……………………………...…………….23

2.4. Права и обязанности медицинской организации по договору медицинского страхования………………………………………...……………25

Заключение…………………………………………………………..…….……..29

Список литературы……………………………………….........……..….…....…30

Введение

Актуальность темы. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов. Вторая группа: территориальный фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств. Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.

Цель курсовой работы – изучить особенности и условия заключения договора медицинского страхования.

1) Изучить обязательное и добровольное медицинское страхование,

2) Рассмотреть условия и порядок заключения договора медицинского страхования,

3) Выявить права и обязанности по договору медицинского страхования,

4) Рассмотреть ответственность страхователя,

5) Рассмотреть права, обязанности и ответственность страховой медицинской организации.

Объект исследования – договор медицинского страхования, предмет исследования – условия, порядок заключения, права и обязанности по договору медицинского страхования.

Глава 1. Особенности заключения договора при обязательном и добровольном медицинском страховании

1.1.Обязательное и добровольное страхование: особенности и различия

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

§ создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);

§ организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);

§ создание новых рабочих мест (страхование по безработице);

§ проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации.

В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

На обязательное медицинское страхование работодатели ежемесячно направляют средства в размере 3,6% от (фонда оплаты труда). В соответствии с Федеральным законом «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования» средства распределяются следующим образом. Средства в размере 3,4% от фонда оплаты труда остаются на территории для оплаты медицинской помощи ее населению; 0,2% от фонда оплаты труда перечисляются в Федеральный фонд ОМС, который использует их для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми гражданами России.

Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Основными признаками обязательного страхования в соответствии с главой 48 ГК РФ ч.2 являются:

Обязанность страхования вытекает из закона,

Объектами страхования является личное и имущественное страхование, страхование гражданской ответственности,

Обязанность страховать может быть возложена на указанных в законе лиц в случае возникновения страхового риска, то есть в случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других определенных в законе лиц, или нарушения договоров с другими лицами.

Медицинское страхование не соответствует этим признакам, кроме первого, который относится к ОМС.

Во-первых, объектом медицинского страхования является поддержание здоровья граждан путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования. Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской помощи предполагает и проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом ДМС также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами ОМС. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования, на наш взгляд, также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования.

Теперь перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС также, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому-профессиональному признаку) и международным.

Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я назвала самые основные.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

наименование сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в медицинскую или иную организацию из числа предусмотренных договором страхования при обстоятельствах, которые определены Программой медицинского страхования (остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других случаях) за получением медицинской помощи, предусмотренной договором страхования.

Не является страховым случаем:

травматические повреждения или иные расстройства здоровья, наступившие и связи с совершением действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления;

умышленное причинение вреда своему здоровью, в том числе покушение на самоубийство;
получение травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

онкологические, гематологические заболевания и СПИД, если диагноз установлен до момента заключения договора страхования;

другие случаи, предусмотренные правилами страхования.

Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг.

Страховой взнос, уплачиваемый Страхователем по договору страхования, зависит от страховой суммы, страхового риска, условий страхования. Срок действия договора. Договор страхования заключается сроком на 1 год, если условиями договора не предусмотрено иное.

Договор страхования вступает в силу при уплате страхового взноса:
· при уплате страхового взноса наличными деньгами - с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;
· при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов - с 0 часов дня зачисления страхового взноса на счет Страховщика.

Полис добровольного медицинского страхования гарантирует своевременное и качественное оказание медицинской помощи и в значительной степени экономит Ваше время, силы и деньги.

Заключение договора добровольного страхования выгодно предприятиям, так как страховые взносы включаются в состав расходов в размере, не превышающем 3% от суммы расходов на оплату труда, не включаются в налогооблагаемую базу. Страховые взносы, оплачиваемые организациями за своих работников по коллективному договору ДМС включаются в себестоимость продукции, на них не начисляются взносы во внебюджетные фонды.

Согласно Закону РФ "О подоходном налоге с физических лиц" страховые взносы, уплаченные предприятием за своих сотрудников по добровольному медицинскому страхованию, не облагаются подоходным налогом и не включаются в совокупный годовой доход работника.

Преимущества Добровольного Медицинского Страхования:

1. российским налоговым законодательством предусматриваются льготы для корпоративных договоров медицинского страхования. Это позволяет сэкономить значительную часть средств, направляемых на уплату налогов;
2. полис добровольного медицинского страхования позволит получить медицинские услуги на сумму, превышающую ту, которая была уплачена при покупке полиса;

3. обладатели полиса получают лучшие медицинские услуги в любом медицинском учреждении по выбору;

4. возможность включения в договор нескольких медицинских программ индивидуально для каждого застрахованного;

5. страхователь определяет и контролирует объем и расход средств по договору, что гарантирует получение планомерной медицинской помощи в течение всего срока действия договора;

6. получение лечения альтернативными методами (лазерная коррекция зрения, иглорефлексотерапия, гомеопатия, фитотерапия, мануальная терапия);
7. выявления заболеваний на ранних стадиях с помощью компьютерной диагностики;
8. получения реабилитационного лечения по полису ДМС в условиях санатория, профилактория.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

§ гражданин не должен работать;

§ гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

§ при поступлении гражданина на работу;

§ при перемене гражданином постоянного места жительства;

§ в случае смерти гражданина.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Глава 2. Права, обязанности и ответственность по договору медицинского страхования

2.1. Права и обязанности граждан РФ

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

Конституция Российской Федерации;

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ.

Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Граждане Российской Федерации имеют право на:

Обязательное и добровольное медицинское страхование;

Выбор медицинской страховой организации;

Выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

Получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

Возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые настоящим Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

Защиту интересов граждан осуществляют Советы Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, общественные или иные организации (объединения).

Медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан.

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, устанавливаемом Советом Министров Российской Федерации.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

2.2. Права и обязанности страхователя

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

§ участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

§ договор обязательного медицинского страхования.

По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.

Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.

В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.

Страхователь имеет право на:

участие во всех видах медицинского страхования;

свободный выбор страховой организации;

осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право на:

привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

Заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

Вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;

В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

Предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

Зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Регистрация страхователей при обязательном медицинском страховании осуществляется в территориальных фондах обязательного медицинского страхования:

Страхователей - организаций и индивидуальных предпринимателей в пятидневный срок с момента представления в территориальные фонды обязательного медицинского страхования федеральным органом исполни-тельной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридичес-ких лиц и индивидуальных предпринимателей, сведений, содержащихся соответственно в едином государственном реестре юридических лиц, едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и представляемых в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;

Страхователей - частных нотариусов по месту их жительства (в случае осуществления ими деятельности в другом месте по месту осуществления этой деятельности) на основании представляемого в срок не позднее 30 дней со дня получения лицензии на право нотариальной деятельности заявления о регистрации в качестве страхователя и представляемых одновременно с заявлением копий лицензии на право нотариальной деятельности, документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства, а также постановку его на учет в налоговом органе;

Страхователей-адвокатов по месту их жительства на основании представляемого в срок не позднее 30 дней со дня выдачи удостоверения адвоката заявления о регистрации в качестве страхователя и представляемых одновременно с заявлением копий удостоверения адвоката, документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства;

Страхователей - физических лиц, заключивших трудовые договоры с работниками, а также выплачивающих по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, по месту жительства указанных физических лиц на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня заключения соответствующих договоров;

Страхователей-организаций по месту нахождения их обособленных подразделений на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня создания обособленного подразделения;

Страхователей - органов государственной власти и органов местного самоуправления на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня их учреждения.

Порядок регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и форма свидетельства о регистрации страхователя устанавливаются Правительством Российской Федерации.

2.3. Ответственность страхователей

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

§ гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

§ органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

§ переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

§ расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

§ обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;

§ влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.

2.4. Права и обязанности медицинской организации по договору медицинского страхования

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

Защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениям условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

Заключение

В целом создаваемая в России система медицинского страхования с учетом корректировок и поправок приемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как в общем учитывает особенности экономики России современного периода.

Как известно, в закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" были внесены соответствующие изменения, которые можно рассматривать как компромиссное сочетание двух последний направлений. Эти изменения предусматривали создание самостоятельных республиканских и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, своеобразных государственных финансово-кредитных учреждений. Все средства, предназначенные на обязательное медицинское страхование, аккумулируются в фондах.

Однако ДМС не относится к государствееному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации. М., 1993.

2. Гражданский кодекс РФ.

3. Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.)

4. Гражданское право. Т. 2. / Под ред. Е.А. Суханова. – М., 1996.

5. Гражданское право. Ч. 1. Под редакцией Толстого Ю. И., Сергеева А. П.-М., 1996.

6. Гражданское право. Часть I и часть II. Учебник. Под редакцией А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М.: 1997 год.

7. Гражданское право. Часть I и часть II. Учебник. Под редакцией А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М.: 2004.

8. Гришаев С.П. Гражданское право. М.: Юристъ, 2003.

9. Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.

10. Кагаловская Э.Т., Солощева С.А., Лысенкова М.В., Бендз С.Ю. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в России: сущность и проблемы развития // Финансы №10, 2003.

11. Козырь О.М., Маковский А.Л., Хохлов С.А. Комментарий к ГК РФ ч.2. – М., МЦФЭР, 1996.

12. Комментарии Гражданского кодекса РФ с постатейными аннотациями.- М., 2001.

13. Комментарий к ГК РФ, части второй (постатейный). Под ред. О. Н. Садикова. М., 1996.

14. Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части второй (постатейный). 2-е издание, под редакцией О.Н. Садикова. – М.: Юридическая фирма КОНТРАКТ: Издательская группа ИНФРА М – НОРМА, 2004.

15. Социальное обеспечение и социальное страхование, Г.В.Сулейманова – М.2004.

16. Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование: Учебное пособие – М.: ИНФРА – М, 2002 г. – (Серия «высшее образование»).

17. Федорова М. Основы страховой деятельности.– М.: БЕК,1999г.

18. Шахов В.В. Страхование: Учебник для вузов. – М.: ЮНИТИ, 2000. – 311 с.

19. Шипицына С. Е. Страхование гражданской ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги на территории РФ // Страховое дело №1, 2003.

Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование: Учебное пособие – М.: ИНФРА – М, 2002 г. – (Серия «высшее образование»).

Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.

Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.)

Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.

Гришаев С.П. Гражданское право. М.: Юристъ, 2003.

Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.)

Основным документом в сфере обязательного страхования здоровья граждан является договор, в соответствии с которым каждый житель РФ получает право на бесплатное медицинское обслуживание. Для того чтобы вся эта система бесперебойно работала, между различными субъектами ОМС заключается ряд соглашений, каждое из которых регулируется на законодательном уровне. Что представляет собой подобный договор, из каких пунктов и условий он состоит и каких видов бывает? На эти и другие вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Общие положения

Договор обязательного медицинского страхования дает возможность получать бесплатную медицинскую помощь в любом регионе РФ. Для того, чтобы воспользоваться обязательной медицинской помощью ОМС, необходимо предъявить в государственном лечебном учреждении полис ОМС и паспорт. На данный момент в этой сфере в основном используется два вида договоров:

1. Соглашение между страховщиком и медицинским учреждением (регулируется законом № 326-ФЗ и ст. 420-453 ГК РФ). Оно устанавливает точный список медицинских услуг, на которые могут рассчитывать владельцы полиса ОМС, порядок обращения за этими услугами, тарифы, ответственность каждой из сторон за невыполнение обязательств, предусмотренных соглашением.
2. Договор обязательного медицинского страхования между страховой организацией и страхователем. Согласно данному соглашению гражданин имеет право обращаться в поликлиники и другие учреждения здравоохранения, включенные в систему ОМС, в том случае, если ему потребуется медицинская помощь. Данный договор по своей сути является обязательным, то есть действует в отношении всех граждан и основывается на ежемесячных страховых отчислениях, которые уплачиваются за них в специально созданные территориальные фонды.

Для большей части граждан страхователем будет являться работодатель, в обязанности которого на законодательном уровне прописана уплата страховых взносов за своих сотрудников. Что касается тех лиц, которые по каким-либо причинам не работают, то в отношении их страхователем выступают местные органы исполнительной власти. Любой гражданин, в отношении которого оформлен договор ОМС, получает на руки свидетельствующий об этом документ - страховой полис. Как видно из информации, представленной выше, страховщик является своеобразным посредником между обычным гражданином и организациями, предоставляющими медицинские услуги, то есть фактически выступает основным связующим звеном, обеспечивающим нормальную работу всей системы ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор обязательного медицинского страхования содержит в себе следующие положения:

• Обозначение сторон;
• Срок действия (как правило, это один год, с последующей автоматической пролонгацией);
• Общее количество и личные данные подлежащих страхованию лиц;
• Размер страховых отчислений и порядок их уплаты;
• Подробный список медицинских услуг, на которые вправе рассчитывать граждане по программе ОМС;
• Права и обязанности сторон, а также ответственность за несоблюдение обозначенных выше пунктов. К обязанностям страховщика относятся:
  • получение всей необходимой информации от медицинских организаций, касающейся уже оказанных услуг и помощи, которая планируется застрахованным пациентам в будущем;
  • предоставление отчетности относительно израсходованных денежных средств уполномоченным органам.
• Иные условия, прописанные в соглашении и не противоречащие законам РФ.

Если в условиях никак не оговорена дата вступления соглашения в законную силу, то договор считается действительным с момента поступления первого взноса от страхователя. Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя, в том числе содержание самого договора, информацию о здоровье застрахованного лица, его личные данные. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Особенности и процедура заключения

Договоры между различными субъектами ОМС (таковыми выступают местные территориальные фонды, страховые организации, учреждения здравоохранения и сами страхователи) оформляются согласно установленной законом процедуре и имеют ряд особенностей. Во-первых, пожелания и требования обеих сторон соглашения существенно ограничены типовой формой и действующим законодательством. То есть они не могут по своей воле каким-либо образом изменить содержание типовой формы и, к примеру, сократить список бесплатных процедур или поднять цены на определенные услуги и т.п. Все основные моменты в любом случае останутся неизменными. Во-вторых, субъекты ОМС при всем желании не могут отказаться от заключения договора. Подобный отказ со стороны страховой организации, в том случае, если он будет признан необоснованным, грозит последней серьезными санкциями, вплоть до отзыва лицензии. То же самое касается территориальных фондов и их подразделений, которые не могут отказываться от заключения соглашения, если оно является частью территориальной государственной программы. И в третьих, страховые компании не могут использовать денежные средства, которые поступают им для реализации программ ОМС на какие-либо коммерческие нужды и иные виды деятельности, поскольку они ответственны за оплату медицинских услуг застрахованных граждан.

Какие виды договоров в ОМС существуют?

До 2011 года в этой сфере действовали две основные типовые формы. Это типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и такой же документ, но для лиц, не имеющих постоянной работы. Вступивший в силу 1 января 2011 года закон № 326-ФЗ («Об ОМС в РФ») данный порядок несколько изменил. Взаимодействие между субъектами обязательного страхования стало осуществляться на основании следующих договоров:

• О финансовом обеспечении ОМС (ч. 1 ст. 14 упомянутого выше закона);
• На оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ч. 7 ст. 14) - образец можно скачать по ссылке .

Данные соглашения содержат в себе подробные разъяснения по поводу принципа совместной работы страховых организаций и медицинских учреждений, а также внушительный список штрафных санкций, предусмотренных за нарушение договора одной из сторон. Договор в обязательном порядке составляется в письменной форме, а нарушение данного требования влечет в соответствии с ч.2 п.1 ст. 940 ГК РФ недействительность страховой сделки.

Заключение

Центральное место в системе ОМС занимает договор, как основной акт, на основе которого появляются права и обязанности субъектов страхования. В связи с заключением этого договора возникает обязанность страхователя вносить своевременно взносы, обязанность страховщика оформить договорные отношения с лечебно-профилактическими учреждениями. Целью заключаемого договора является предоставление застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи на законных основаниях.